ДИАЭКСПЕРТИЗА/методика лечения

Самоконтроль глюкозы крови у больных сахарным диабетом типа 2 с точки зрения клинициста ...

Войчик Э.А., кандидат медицинских наук,
зав. эндокринологическим отделением ЦКБ МПС, главный эндокринолог МПС РФ

Когда ВОЗ объявила сахарный диабет (СД) «эпидемией XXI века», каждый отдельный человек не очень представлял ее масштабы, но уже в 2003 году в мире было зарегистрировано 194 млн. людей с СД типа 2, а к 2010 году ожидается, что это количество увеличится до 213,3 млн. Кроме того, в 2003 году было выявлено 314 млн. людей с НТГ (нарушенная толерантность к глюкозе – сахар крови натощак 6,1 ммоль/л и через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы между 7,8 и 11,1 ммоль/л), которая в 40-50% случаев приводит к развитию СД типа 2.

СД типа 2 связывают с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и специфических диабетических осложнений, которые в 3 раза увеличивают стоимость лечения и являются причиной преждевременной инвалидизации и смерти.

Так, исследование DECODE (2001 г.) оценило соотношение риска смерти от ССЗ, коронарной болезни, инсульта и всех случаев смерти у 22 514 лиц, наблюдаемых в течение 8,8 лет. Было установлено, что все риски соответственно возрастали на 32%, 27%, 21% и 37% у людей с НТГ и на 40%, 56%, 29% и 73% у людей с СД типа 2.

Многочисленные проспективные исследования ( DCCT , UKPDS , EDIC , NHANES III и др.) продемонстрировали корреляции между риском развития ССЗ и уровнями глюкозы крови, НвА1с.

Результаты ключевых исследований, опубликованные в последние 3 года, показали, что повышение концентрации глюкозы крови и, как ее отражение, НвА1с являются независимыми и клинически значимыми факторами риска ССЗ у больных СД 2. Улучшение контроля гликемии – снижает риск всех диабетических осложнений и ССЗ. Снижение НвА1с в группе больных СД 2 с 7,9% до 7% (на 1%) сопровождалось снижением риска инфаркта миокарда на 16% (данные UKPDS ).

НвА1с отражает гликемический контроль за 3 предшествующих месяца и складывается из гликемии до еды и, в большей степени (от 30% до 70%), из постпрандиальных пиков через 2 часа после еды (ППГ). Так, изолированная ППГ > 7,8 ммоль/л при нормальной глюкозе крови (ГК) натощак (<6,1 ммоль/л) и нормальном значении НвА1с (<6,1%), ассоциируется с 2-кратным возрастанием риска смерти от ИБС (2003 г.). Доказано, что именно ППГ является независимым, мощным и предсказуемым фактором риска ССЗ, в отличие от глюкозы плазмы натощак (ГПН).

ППГ воздействует на сосудистую стенку двояко – через хроническую (постоянную) гипергликемию и острые пики (оксидативный стресс и токсическое воздействие конечных продуктов гликирования), поэтому целью управления СД 2 является ужесточение контроля гликемии – натощак 5,5-6,5 ммоль/л, через 2 часа после еды 7,5 ммоль/л, НвА1с <7%.

Основным патогенетическим фактором СД 2 является прогрессирующее снижение массы функционирующих бета-клеток и снижение секреции инсулина, что требует на каждом этапе усиления сахароснижающей терапии и своевременного назначения инсулина больным СД 2 при ухудшающемся контроле гликемии.

Оценивая прямые и непрямые затраты на лечение (особенно в условиях реформы здравоохранения), становится очевидным повышение заинтересованности и участия самого больного СД 2 в управлении своим диабетом для снижения риска осложнений. Первыми шагами в достижении целевых значений гликемии является обучение больных СД навыкам питания и проведения самоконтроля.

К сожалению, среди врачей-терапевтов, на которых предполагается возложить лечение больных СД 2 в ближайшем будущем, и даже среди врачей-эндокринологов, все еще живет легенда, что СД 2 – это более легкая форма диабета, что совершенно не обязательно стремиться к целевым значениям гликемии в течение дня, лишь бы не было гипогликемий. Кроме того, благодаря таким «заблуждениям» больные СД 2 вообще не знают о необходимости измерения уровня глюкозы крови через 2 часа после еды. Больным годами не меняется терапия и в результате – инфаркт миокарда, инсульт, гангрена.

Поэтому, при первом визите к врачу любой специальности перед больным СД 2 должен быть поставлен вопрос о значимости и необходимости для него самоконтроля. Только самостоятельно контролируя уровень глюкозы крови в домашних условиях, пациент может первым узнать о повышении или понижении гликемии и предметно обратиться за советом к врачу для коррекции сахароснижающей терапии.

Правда, еще предстоит преодолеть «резистентность» врачей к необходимости самоконтроля у больных СД 2, поскольку многие врачи считают, что для взрослых и пожилых больных пользоваться глюкометром – слишком сложная и дорогостоящая процедура. Но ежегодно в нашей практике появляются новые модели глюкометров, конструкции которых сводят к минимуму все возможные трудности тестирования.

Примером простого, удобного и доступного глюкометра для больных любого возраста может служить глюкометр OneTouch ® Ultra ™, один из самых точных, существующих в мире сегодня. Результаты, полученные с использованием системы OneTouch ® Ultra ™ по точности сопоставимы с результатами, полученными на современном лабораторном оборудовании. Возможность получения крови из альтернативных участков тела (плечо, предплечье) позволяет сделать процедуру теста практически безболезненной, в сравнении с забором крови из пальца. Пациенту лишь следует объяснить, в каких случаях используется забор крови только из пальца (после еды, физической нагрузки, при гипогликемии), что определяется разницей скорости кровообращения в кончиках пальцев и альтернативных участках тела (подробно обсуждалось в №1 Приложения к изданию «Монитор для врачей», стр.5-6).

Рекомендуемая схема проведения самоконтроля – 2 раза в неделю:

Или в остальные дни: до и через 2 часа после любого приема пищи.

При ухудшении состояния или болезни – частота измерений глюкозы – каждые 4 часа.

И, если положить на чаши весов все, что связано с диабетическими осложнениями и стоимостью самоконтроля, то преимущества последнего будут просто неоценимы. Но начинать самоконтроль нужно с момента выявления СД 2, а не тогда, когда прогноз для жизни больного становится неблагоприятным.

«Монитор. Приложение для врачей.» Весна 2005