ДИАЭКСПЕРТИЗА/методика лечения

Заочные консультации...

Наша читательница Зарина Бутман (33 года, СД 1 типа с 1983 года, жительница Подмосковья, работает актрисой в театре) обратилась к нам с предложением провести экспертизу услуги, которую предлагает Российская диабетическая ассоциация под руководством Михаила Богомолова. РДА дает заочные консультации людям с диабетом на основании заполненных ими дневников самоконтроля. Три листа такого дневника, которые заполняются три дня подряд, нужно заверить у своего лечащего врача печатью и подписью и отправить в адрес РДА, оплатив услугу почтовым переводом. Через некоторое время пациент получает рекомендации по инсулинотерапии за подписью и печатью доктора Михаила Богомолова. Зарина выполнила почти все условия (кроме печати врача) и получила заочную консультацию.

Ей было рекомендовано:

1. Придерживаться значений гликемии от 5,5ммоль/л перед едой до 8ммоль/л через 60 - 90 минут после еды. Возможно постепенное снижение целевых пределов до 5ммоль/л перед едой и до 7ммоль/л после еды. При появлении гипогликемий - подъем целевых значений до 6ммоль/л перед едой и до 10ммоль/л после еды.
2. На ХЕ вводить инсулин на завтрак по 2,4ЕД/ХЕ с ежесуточным увеличением или снижением доз на 5% в сутки до достижения целевых значений. На обед по 1,4ЕД/ХЕ, в ужин по 1,1ЕД/ХЕ.
3. При превышении целевых значений сахара крови вводить дополнительный «короткий» инсулин на каждый ммоль/л превышения в дозе 0,429ЕД перед завтраком и 0,35ЕД после завтрака, 0,3ЕД до обеда и 0,15ЕД после обеда, 0,1ЕД перед ужином и 0,05ЕД после ужина. Для введения столь малых доз рекомендовано использовать инсулин U-40 со шприцем U-100 - тогда 1ЕД в шприце соответствует 0,4ЕД инсулина.
4. Дозу продленного инсулина на ночь следует вводить в 22-30 - 23 часа с постепенным уменьшением дозы до 3,5 - 3ЕД до получения гликемии 6 - 6,5ммоль/л за 30 мин. до рассвета.
5. За полчаса до рассвета следует вводить 0,4 - 4,4ЕД (постепенно увеличивая) продленного инсулина до снижения амплитуды прироста гликемии после завтрака не более чем на 2,5 - 3ммоль/л.
6. Дозу продленного инсулина утром следует вводить в 6-30 - 7 часов с постепенным уменьшением дозы до 4,5 - 4ЕД.
7. Среднесуточная рекомендуемая калорийность питания составляет 1750 - 1800 ккал/сут с употреблением 14 - 17ХЕ/сут. и распределением их в течение дня: завтрак - 2+1ХЕ, обед 4+2ХЕ, ужин 5-6ХЕ, на ночь 1-2ХЕ.
8. Целесообразно ввести регулярный режим аэробных физических нагрузок с расчетом по аэробным единицам по Кеннету Куперу.
9. Определить уровни С-пептида (суточная экскреция с мочой) и проинсулина в крови (в Центре новых медицинских технологий) для прогноза скорости развития осложнений.
10. Для вопросов дан контактный телефон клуба "Школа психофизической саморегуляции имени Эрнесто Рома", а также номер пейджера и адрес в Интернете.

Стоимость услуги составила 100 рублей.

Польза, которую Зарина, по ее словам, получила от консультации:

• подтвердились (примерно) ее расчеты соотношения ХЕ и количества инсулина короткого действия, которые она самостоятельно сделала несколько лет тому назад.
• Показалась интересной идея определить свой уровень С-пептида и проинсулина в крови для прогноза развития осложнений - раньше Зарина не знала, что можно провести такие анализы.

Какими советами воспользоваться не удалось:

• Рекомендованными сверхточными дозами инсулина. Зарина не нашла в Москве Хумалог во флаконах с концентрацией 40ЕД/мл.
• Снизить ночную дозу продленного инсулина до 3,5 - 3ЕД (днем сахар крови был в пределах нормы, но ночью при снижении дозы инсулина он сильно повышался).
• Советом вводить 0,4 - 2,4ЕД инсулина за полчаса до рассвета: время рассвета меняется постоянно, да и смысла в этой подколке Зарина не обнаружила: утром натощак ее сахар крови и на обычной дозе продленного инсулина был в норме.
• Повысить калорийность своего питания до рекомендуемой. Зарина довольна своей фигурой, а увеличение суточного количества ХЕ с 10 - 12 до 14 - 17 могло бы ее испортить.
• Зарина регулярно занимается физкультурой, но советом считать аэробные единицы она воспользоваться не смогла, потому что не знакома с такой системой, а ходить на занятия в клуб у нее нет времени.

Что вызвало неудовлетворение клиентки:

• Вводить инсулин в рекомендованных сверхточных дозах невозможно и по психологическим причинам. Зарине неудобно пользоваться шприцем в обществе, на работе, в дороге, где Зарина поводит значительную часть своей жизни. Сменить шприц-ручку на шприц означало бы для нее полную невозможность регулировать свой сахар крови вне дома. Зарина считает, что подобные советы ставят людей с диабетом в положение «прикованных» к дому инвалидов.
• Большое напряжение вызвал пункт о необходимости заверить дневник самоконтроля лечащим врачом. Зарина просидела два с половиной часа в очереди к участковому эндокринологу, а затем получила от него такую отповедь: "Лично я не нуждаюсь ни в чьих консультациях, мне достаточно своих знаний. А Вы, если хотите лечиться у другого врача, можете ходить к нему, а не ко мне." Пришлось извиняться и в следующий раз идти на прием с коробкой конфет. Конечно, и речи не могло быть о том, чтобы показать ответ РДА участковому эндокринологу, хотя адресован он был "исключительно лечащему врачу", а не пациенту. Зарина считает, что в России вряд ли найдется участковый эндокринолог, который спокойно принял бы к сведению консультацию доктора Михаила Богомолова. С другой стороны, многие пациенты с удовольствием пользовались бы такими заочными консультациями именно потому, что их лечащий врач либо не имеет возможности так подробно и внимательно их консультировать, либо попасть к нему на прием затруднительно по тем или иным причинам (удаленность поликлиники от места жительства, большие очереди к эндокринологу, отсутствие у пациента регистрации и так далее).

Удовлетворенность Зарины Бутман заочной консультацией РДА составила 40%.

Мнение эксперта - к.м.н., старшего научного сотрудника ЭНЦ РАМН Олега Ремизова.

Спорные моменты

• Целевые пределы сахара крови слишком жесткие: если человек будет стремиться держать сахар крови на уровне 5 - 7ммоль/л, он, скорее всего, будет часто испытывать приступы гипогликемии.
• Смущают рекомендуемые десятые и даже сотые доли в дозах инсулина. И дело не в том, что такое количество трудно ввести (существуют и специальные приспособления для этого, да и рекомендация использовать шприц U-40 для инсулина с концентрацией U-100 не лишена смысла). Дело в том, что, во-первых, такие дозировки не будут эффективны (кроме самых маленьких детей, которым действительно бывают необходимы очень маленькие дозы), во-вторых, потребность любого пациента в инсулине постоянно меняется даже в течение одного дня. Она зависит и от стрессов, и от перемен в ритме жизни, и от фазы менструального цикла у женщин, и так далее… Поэтому, придерживаясь столь строгих рекомендаций, пациент, скорее всего, не достигнет хорошей компенсации диабета и даже может опустить руки, рассуждая так: "Я дошел в точности дозировок инсулина до десятых и сотых долей, а у меня все равно ничего не получается!" На самом деле пациент должен понимать, что надо регулировать дозы инсулина изо дня в день - в этом и заключается управление диабетом. Немаловажен и психологический момент: взрослому молодому человеку фактически предлагают перейти с использования шприц-ручек на использование шприцев. Это резко ограничило бы его жизненные возможности и заставило стать домоседом.
• Трудно согласиться с советом проверять сахар крови и вводить дополнительный инсулин за полчаса до рассвета. В летнее время рассвет может наступать в три - четыре часа ночи, когда феномен утренней зари еще не проявляется, а в зимнее - слишком поздно, когда сахар крови из-за этого феномена уже будет высоким, если не сделать инъекцию раньше. Кроме того, потребность в дополнительной утренней инъекции инсулина обычно обусловлена длительностью действия «продленного» инсулина, введенного на ночь: она добавляется в то время, когда «продленный» ночной инсулин почти заканчивает свое действие, а не только в момент проявления феномена утренней зари.
• Предлагаемый суточный калораж питания, возможно, недостаточен для данной пациентки (с низкой массой тела). Ведь рекомендуемое суточное количество калорий даже для человека, который не работает и почти не двигается, составляет 1600 - 1800 ккал, а если человек ведет активный образ жизни, то калораж вырастает до 2500ккал.
• Непонятно, почему пациенту, использующему Хумалог и небольшие дозы «продленного» инсулина, предлагают делать углеводные «перекусы» размером в 1 и даже 2ХЕ (на ночь!). Это либо будет приводить к резкому повышению сахара крови, либо потребует дополнительных инъекций Хумалога. Кроме того, на ужин рекомендуется слишком большое для взрослой женщины количество ХЕ.
• Вызывает сомнение требование заверять дневник самоконтроля у лечащего врача и затем предлагать ему принять к сведению рекомендации другого доктора. Во-первых, если пациент в любое время легко может обратиться к своему лечащему врачу, то он не особенно нуждается в заочных консультациях. Во-вторых, это требование не очень тактично по отношению к участковым эндокринологам (предполагается, что у них недостаточно своих знаний и опыта?) и ставит под удар пациента, который решит обратиться с этим к своему врачу.
• Непонятно, для чего пациенту рекомендуется определить свой уровень С-пептида и проинсулина. Даже если обнаружится, что своего инсулина его бета-клетки не вырабатывают, и риск развития сосудистых осложнений высок, то сегодня не существует препаратов, которые могли бы заменить отсутствующий в организме С-пептид. (Такой препарат разрабатывается за рубежом, но до его клинического использования еще далеко.) Кроме того, о наличии или отсутствии остаточной секреции инсулина (и соответственно С-пептида) можно судить и по клиническому течению диабета: если у пациента при давности заболевания суточная доза инсулина невелика, нет синдрома утренней зари, течение болезни благоприятное, то, скорее всего, у него есть остаточная секреция инсулина.

Польза от услуги

• Рекомендации в целом считаю полезными: расчет соотношений «короткого» инсулина и ХЕ, суточного количества ХЕ, целевые пределы сахар крови. Они лишний раз напоминают пациенту его задачи по компенсации.
• Идея заочной консультации очень хороша. Сама возможность связаться с РДА, с врачом, получить консультацию и потом в любое время поговорить по телефону со специалистом - это очень ценно для многих пациентов. Особенно это важно для тех, у кого нет свободного доступа к помощи эндокринолога.

Данная услуга предлагается к дальнейшему обсуждению читателями.

Материал подготовила Влада Швец