ВДУМАЙСЯ! ФИРМЕННЫЙ СОВЕТ / все о диабете

В НОВЫЙ ВЕК - БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ

Пожалуй, каждый читатель нашей газеты, открывая свежий номер, мечтает обнаружить в нем сообщение о новых открытиях в области диабетологии. И уж, конечно, каждый лелеет надежду, что ему удастся избежать тяжелых осложнений диабета, которые нам известны под именем микроангиопатий. "Расскажите о новых методах лечения осложнений. Хотелось бы получить информацию из первых рук", - пишет, например, молодая женщина с 24 летним стажем СД 1 типа Ирина Метлякова. Эта статья как раз о новых разработках ученых, которые помогут людям с диабетом избежать нефро- и ретинопатий. В наступившем веке диабетологи поставили себе великую и при этом уже достижимую цель: "отменить" неизбежность сосудистых осложнений при диабете, сделать так, чтобы ни один пациент с диабетом не нуждался в диализе. И наши читатели уже могут узнать, каким путем им нужно идти к этой цели. Информацию "из первых рук" предоставила нам главный научный сотрудник ЭНЦ РАМН д.м.н. профессор Марина Шестакова.

ЕСТЬ ТРИ КИТА...

... на которых стоит профилактика сосудистых осложнений:

1. Компенсация сахарного диабета - гликированный гемоглобин до 7%.
2. Поддержание артериального давления до 130/80 мм. рт. ст.
3. Нормальный уровень липидов в крови:
   1. холестерин менее 5,2 мм/л;
   2. триглицериды менее 2,3 мм/л.

"А то мы без вас не знали! - усмехнутся скептики. Слышали мы эту песню, и не раз: контролируйте, соблюдайте! А что это даст - от судьбы не уйдешь! Один все дотошно высчитывает, полосок не жалеет, а все равно имеет "полный букет", а другой понятия не имеет, что такое ХЕ и НвА1с - и ничего!"

Действительно, в небольшой мере здоровье наших сосудов определяется "судьбой", а выражаясь научно, генами. У одних есть генетическая предрасположенность к сосудистым осложнениям диабета, а у других она гораздо меньше. По анализу крови можно определить степень этой предрасположенности. И все-таки в основном здоровье наших сосудов зависит от "китов". Если гены и "хорошие", они все равно не спасут сосуды при декомпенсации диабета и гипертонии. А если "плохие", то это означает лишь повышенную чувствительность сосудов к высокому сахару крови, но если держать его близким к норме, то все будет хорошо.

Конечно, одних призывов к "правильной" жизни нам недостаточно - для того, чтобы вдохновенно заботиться о здоровье, нужно представлять себе, что происходит внутри организма.

ЗАГЛЯНЕМ В ЭТУ "ТРУБОЧКУ"

Стенка любого кровеносного сосуда состоит из внутреннего - эндотелиального - слоя и внешнего - мембраны, которая не пропускает наружу необходимые для жизни вещества.

Но как только сахар крови превышает норму, молекулы глюкозы соединяются с белками эндотелия и мембраны - из-за этого постепенно стенка сосуда становится рыхлой и начинает пропускать молекулы воды и белков - сначала альбуминов, а потом и более крупных протеинов. Сосуды пропускают белок и воду не только в почках - это происходит во всем организме, поэтому появляются отеки, например, на лице.

Существует и еще один фактор, который "портит" сосуды при высоком сахаре крови: глюкоза блокирует синтез соединения, которое входит в состав любой мембраны, - гепаран-сульфата. Этот гликозаминогликан нужен для того, чтобы обеспечить нормальную проницаемость мембраны. Он несет на себе отрицательный заряд, так же, как и молекула альбумина - в результате белок как бы отталкивается от мембраны и остается внутри сосуда. А когда гепаран-сульфата недостаточно, мембрана теряет свой отрицательный заряд, альбумин не отталкивается от нее и легко проникает через рыхлую мембрану.

Процесс разрушения сосуда сильно ускоряется, если повышено артериальное давление: тогда на поврежденную мембрану оказывается дополнительное давление крови - и она все более разрыхляется, пропуская все больше белка.

Если же и количество жиров (липидов) в крови больше нормы, то они под давлением крови проникают в "растянутые" поры мембраны и откладываются в ней в виде бляшек. В результате такой тройной атаки погибает множество мелких сосудов - в глазном дне, в почках - и развивается микроангиопатия.

СИЛА НАУКИ

Увы, немало людей с диабетом заболело еще до появления средств самоконтроля - у них уже есть осложнения. Впрочем, и сегодня идеальной компенсации достичь сложно, тем более что далеко не всем доступны тест-полоски... И многие пациенты, в очередной раз слыша фразу: "Компенсируйте диабет - и будете здоровы", лишь чувствуют себя виноватыми и обреченными. Но медицина уже использует или готова принять на вооружение новые лекарства, которые помогут предотвратить или остановить развитие сосудистых "катастроф".

В XXI веке бороться с гликированием белков будет не только сам пациент, но и препарат аминогуанидин. Он препятствует связыванию молекул глюкозы с белками мембраны. За рубежом уже проводятся клинические испытания препарата - последний этап перед началом широкого применения в практике. Уже используется в терапии осложнений лекарство, которое восстанавливает отрицательный электрический заряд мембраны сосудов - Сулодексид (Вессел Дуэ Ф).

Для лечения гипертонии сегодня существует множество препаратов из группы блокаторов ангиотензин-превращающего фермента - они устраняют действие вещества, которое вызывает повышение давления. Названия этих лекарств перечислять не имеет смысла - все они объединены термином "ингибиторы АПФ", именно его важно знать людям с диабетом. Некоторые гипертоники принимают свой привычный клофелин, папазол или адельфан, когда обнаруживают, что давление подскочило слишком высоко. Но это не лечение гипертонии - ведь давление повысится опять и опять, каждый раз повреждая сосуды. Ингибиторы АПФ при регулярном приеме поддерживают давление в норме и защищают сосуды. Лечение гипертонии ингибиторами АПФ, когда давление не превышает 130/80 мм. рт.ст, отодвигает угрозу почечной недостаточности на 25 и более лет, даже если у пациента уже есть альбуминурия. (Сравните это с эффектом от лечения бета-блокаторами - 5 - 7 лет и антагонистами кальция - 10 лет.)

Часто можно услышать от людей с гипертонией такие слова: "Мое рабочее давление 160/110. Если ниже - мне уже плохо". Или: "Мне от давления ничего не помогает!" Эти убеждения сформированы невежеством и "запущенностью" большинства пациентов. Многие люди привыкают к повышенному давлению, так же, как и к высокому сахару крови, и не чувствуют его. Но это не значит, что их сосуды реагируют на высокое АД так же спокойно - они разрушаются и гибнут. А то, что обычные лекарства из домашней аптечки уже не помогают снизить давление, означает лишь то, что пациенту нужно подобрать другие, более современные препараты и в определенных дозах. Возможно даже, что одного препарата будет недостаточно, необходимо сочетание нескольких - из группы ингибиторов АПФ и других групп. Постепенное снижение давления до нормы - это благо для организма, и непривычность состояния не означает, что нужно вернуться к "своему рабочему" 160/110. Случаи, когда с гипертонией действительно невозможно справиться, бывают лишь на стадии почечной недостаточности, когда требуется диализ. А иногда "ничего не помогает" лишь потому, что человеку с повышенным давлением забыли объяснить значение в его болезни простой поваренной соли. При нефропатии лучше вообще отказаться от досаливания пищи: соль приводит к задержке жидкости в организме и повышению давления крови. Количество ее в сутки не должно превышать 2 - 3 г (1 ч. ложка - это 5 г). При этом нельзя забывать, что квашеная капуста или один соленый огурчик - это тоже соль, причем много соли.

Повышенный уровень липидов (холестерина и триглицеридов) лечить сегодня немного сложнее - но не из-за отсутствия препаратов, а из-за их дороговизны. Впрочем, начинать бороться с высоким холестерином нужно с компенсации диабета (именно декомпенсация часто вызывает нарушение жирового обмена) и диеты. А еще тем, у кого слишком "жирная" кровь, придется навсегда отказаться от жиров животного происхождения и сильно ограничить все остальные жиры, явные и скрытые.

Хорошо помогает справиться с повышенным уровнем жиров крови регулярная физическая нагрузка.

Если не помогает ни компенсация СД, ни диета, ни физкультура, пора переходить на препараты для снижения уровня липидов. Надо знать о существовании двух групп таких препаратов - это статины и фибраты: первые применяются при повышенном холестерине, вторые при повышенных триглицеридах. Вот для примера несколько названий этих лекарств: Мевакор, Зокор, Липостат, Липримар, Липантил-200. Иногда те и другие приходится сочетать. Эти препараты очень эффективны и безопасны даже при почечной недостаточности.

СКАЖИТЕ, ДОКТОР!

"Я убеждена, что подростков невозможно компенсировать - тут и гормон роста, и выброс половых гормонов, и неустойчивая психика подростка... Гликированного ниже 10% достичь практически невозможно. Значит, нам остается уповать лишь на новые лекарства, предотвращающие осложнения?"

- Действительно, добиться компенсации диабета у детей и подростков очень непросто. Тем не менее это возможно, только усилий придется приложить очень много. Нельзя успокаиваться на гликированном гемоглобине 10-11%, надо искать пути его снижения. У детей и подростков НbA1c должен быть до 7%. А одни препараты, даже самые хорошие, не смогут уберечь сосуды от разрушения.

"Правда ли, что у диабетиков с нефропатией снижается потребность в инсулине и почему это происходит?"

- Такое явление характерно для стадии почечной недостаточности. В почках содержится фермент инсулиназа, который в норме должен разрушать инсулин. Но когда почки повреждаются, соответственно погибает и этот фермент - поэтому введенный инсулин действует дольше.

"Можно ли планировать беременность, если есть нефропатия? И какие препараты "от осложнений" можно принимать во время беременности?"

- Абсолютным противопоказанием к беременности является повышение креатинина и терминальная стадия ретинопатии. Протеинурия сама по себе не является противопоказанием, хотя, конечно, женщина должна сознавать риск для себя: ведь беременность даже без диабета и его осложнений может вызывать повышение давления.

Для плода высоким риском является повышенный гликированный гемоглобин - во время беременности он должен быть не выше 6,5%. Лекарственные средства против осложнений во время беременности ограничены: нельзя применять ингибиторы АПФ, статины и фибраты. Приходится использовать иные гипотензивные средства. Но опыт применения сулодексида во время беременности дал хорошие результаты.

"Что такое креатинин и мочевина? Какими должны быть показатели креатинина, мочевины и скорости клубочковой фильтрации, если почки работают нормально?"

- Эти вещества - продукты обмена веществ. Они являются токсическими, их еще называют азотистыми шлаками. Если почки нормально справляются с их удалением из организма, то их уровень должен быть:

• креатинина - до 110 мкм/л;
• мочевины - до 8 ммоль/л.

А скорость клубочковой фильтрации (выведения азотистых шлаков через почечные клубочки) должна быть 80 - 120 мл/мин.

ВНИМАНИЕ!!!

Проверять свой гликированный гемоглобин нужно раз в три месяца.

Много холестерина содержится в таких продуктах, как желток яйца, печень, почки, язык, черная и красная икра.

Проверять свои холестерин, триглицериды и бета-липопротеиды необходимо не реже чем раз в год - при исходно нормальных значениях, и 1 раз в 6 месяцев - при их повышенном уровне.