В совместном документе Эндокринного общества (ES) с Европейским обществом эндокринологии (ESE), Американским геронтологическим обществом (GSA) и Обществом по борьбе с ожирением (OS) определены основанные на доказательствах стратегии лечения диабета, основных сопутствующих заболеваний и осложнений у пожилых людей: артериальной гипертензии, гиперлипидемии, застойной сердечной недостаточности, ретинопатии, нейропатии и хронической болезни почек*.

Поддержка Газеты

Среди пожилых людей 65 лет и старше с диабетом 90–96% имеют 2-й тип (СД2). Это возрастная проблема,пик выявления приходится на возраст 65–79 лет. Помимо патофизиологии самого заболевания, возраст оказывает существенное влияние на частоту возникновения серьезных осложнений. По данным Эндокринного общества, около половины людей с диабетом старше 65 лет имеют диабетическую нефропатию. Диабетическая болезнь почек составляет почти половину всех случаев терминальной стадии почечной недостаточности в США. Риск ампутации нижних конечностей в 10 раз выше у пожилых больных с диабетом, чем у людей, не имеющих заболевания. Эндокринное общество совместно с профильными профессиональными сообществами определили темы, которые оказывают наибольшее влияние на состояние здоровья и качество жизни пожилых людей с диабетом. Цели и медикаментозное лечение гипергликемии 1. Пожилым пациентам с диабетом рекомендуется подбирать такие схемы амбулаторного лечения, которые минимизируют риск гипогликемии. 2. Пациентам с диабетом в возрасте 65 лет и старше, которые получают инсулин, рекомендован частый самоконтроль или непрерывный контроль глюкозы крови в дополнение к оценке уровня гликированного гемоглобина HbA1c. Модификация образа жизни и питание 3. Модификация образа жизни является первой линией терапии диабета пожилых. 4. Рекомендуется оценить состояние питания, используя опросник MNA (Mini Nutritional Assessment) и SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire). 5. Пожилым пациентам с диабетом субтильного телосложения рекомендуется использование диет, богатых белком и энергией, чтобы предотвратить нарушения питания и потерю веса. 6. Пожилым пациентам с диабетом, которым не удается достичь гликемических целей с модификацией образа жизни, рекомендуется избегать строгих диет, вместо этого ограничивать потребление сахара (если существует риск нарушения питания). Лекарственная терапия гипергликемии 7. Пожилым пациентам с СД2 метформин рекомендуется в качестве стартового перорального препарата в дополнение к модификации образа жизни, кроме людей со значительным снижением функции почек (расчетная скорость клубочковой фильтрации 30 мл/мин/1,73 м2) или с непереносимостью препарата из-за желудочно-кишечных побочных эффектов. 8. Пациентам, не сумевшим достичь целевых значений гликемии при приеме метформина и изменении образа жизни, рекомендуется сочетать метформин с другими пероральными или инъекционными препаратами и/или инсулином. Однако, чтобы снизить риск гипогликемии, следует избегать назначения препаратов сульфонилмочевины и глинидов, инсулин назначать в щадящем режиме. Режимы лечения должны быть максимально простыми. Лечение артериальной гипертензии у пожилых людей с диабетом 9. Для пожилых пациентов с диабетом в возрасте 65–85 лет целевое значение артериального давления 140/90 мм рт. ст. уменьшает риск сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и прогрессирующей хронической болезни почек. 10. Пациентам в группах высокого риска можно рекомендовать более низкие целевые значения. В частности, больным с предшествующим инсультом, прогрессирующей хронической болезнью почек (расчетная скорость клубочковой фильтрации 60 мл/мин/1,73 м2 и/или альбуминурия). Однако в этом случае необходим контроль, чтобы избежать ортостатической гипотонии. 11. Пациентам с неудовлетворительным состоянием здоровья (терминальная стадия заболевания, умеренная или тяжелая деменция, нахождение в учреждении длительного ухода) можно рекомендовать более высокие целевые значения АД: 145–160/90 мм рт. ст. Выбор целевого значения – совместное решение врача и пациента с обсуждением преимуществ и рисков. 12. Пожилые пациенты с диабетом и артериальной гипертензией в качестве препарата первой линии терапии должны получать ингибитор АПФ или блокатор рецептора ангиотензина II. Лечение гиперлипидемии 13. Пожилым пациентам с диабетом рекомендуется ежегодная оценка липидного профиля. 14. Для снижения значений липидного профиля рекомендуется лечение статинами. Это снижает риск сердечно-сосудистых событий и смерти от всех причин. 15. Рабочая группа не нашла строгих доказательств специфических целевых значений ХС ЛПНП в этой популяции больных, воздержавшись от обозначения определенных целевых значений для пожилых пациентов с диабетом в документе. Для пациентов 80 лет и старше или с короткой ожидаемой продолжительностью жизни целевые значения не должны быть настолько строгими. 16. Если терапия статинами недостаточна для снижения уровня ХС ЛПНП либо из-за наличия побочных эффектов, либо из-за того, что целевое значение ХС ЛПНП недостижимо, необходимо использовать альтернативные или дополнительные подходы: должны быть назначены препараты эзетимиба или ингибиторы PCSK9 (пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексин типа 9). 17. Если уровень триглицеридов натощак выше 500 мг/дл, рекомендуется использовать рыбий жир и/или фенофибрат для снижения риска панкреатита. Лечение застойной сердечной недостаточности у пожилых пациентов с диабетом 18. Пациентам с диабетом и застойной сердечной недостаточностью (СН) рекомендуется лечение в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению СН. 19. Глиниды, росиглитазон, пиоглитазон, ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) следует назначать с осторожностью, чтобы не допустить ухудшение течения СН. Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний 20. Пациентам с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе рекомендуется аспирин в низкой дозировке 75–162 мг/сут. для вторичной профилактики. 21. Назначение следует делать после оценки риска кровотечений и совместного принятия решения с пациентом, его семьей, опекунами. Офтальмологические осложнения диабета у пожилых 22. Рекомендуется ежегодное всестороннее обследование глаз для диагностики заболеваний сетчатки глаза. Скрининг и лечение должен проводить офтальмолог в соответствии с текущими стандартами. Нейропатия, падения и проблемы нижних конечностей 23. Для пациентов с прогрессирующей хронической сенсомоторной дистальной полинейропатией рекомендуются режимы лечения, которые снижают риск падения. Следует минимизировать использование седативных препаратов или лекарств, способствующих развитию ортостатической гипотонии и/или гипогликемии. 24. Пациентам с периферической нейропатией, нарушением равновесия и походки рекомендуется физиотерапия и специальные программы управления падением для снижения риска переломов и связанных с ними осложнений. 25. Пациенты с периферической нейропатией и/или заболеванием периферических сосудов необходимо направлять к врачу-подологу, ортопеду, ангиологу для профилактики, снижения риска диабетической стопы и/или ампутации нижних конечностей. Хроническая болезнь почек у пожилых людей с диабетом 26. Пациентам, которые не находятся на диализе, рекомендуется ежегодный скрининг на хроническую болезнь почек с расчетом скорости клубочковой фильтрации и соотношения альбумина к креатинину в разовой порции мочи. 27. Пациентам с неудовлетворительным состоянием здоровья (терминальная стадия заболевания, умеренная или тяжелая деменция, нахождение в учреждении длительного ухода), имеющим предыдущее соотношение альбумина к креатинину менее 30 мг/г не рекомендуется дальнейшее ежегодное определение показателя. 28. Пациентам со снижением расчетной скорости клубочковой фильтрации рекомендуется ограничить использование или дозировку противодиабетических препаратов (таблица), чтобы минимизировать побочные эффекты и осложнения, связанные с хронической болезнью почек. Отдельные группы пациентов 29. Пожилым пациентам с диабетом, получающим лечение в больнице или учреждениях долгосрочного ухода, рекомендуется установить четкие целевые значения гликемии на уровне 100–140 мг/дл (5,55–7,77 ммоль/л) натощак и 140–180 мг/дл (7,77–10 ммоль/л) после приема пищи, избегая гипогликемии. 30. Пожилым пациентам с неизлечимой болезнью или тяжелым сопутствующим заболеванием рекомендуется упростить стратегию лечения. 31. Пожилым людям 65 лет и старше без установленного диагноза «сахарный диабет» рекомендуется рутинный скрининг HbA1c во время пребывания в больнице для диагностики и лечения при необходимости. ____________________ * Treatment of Diabetes in Older Adults: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2019;104(5):1520–1574.