Статьи

О новейших методах борьбы с этим опасным заболеванием "Трибуне" рассказал главный эндокринолог Департамента здравоохранения города Москвы, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ Михаил АНЦИФЕРОВ

Поддержка Газеты

– Михаил Борисович, сахарный диабет – это заболевание или в большей степени социальная проблема?

– В свое время широко звучал тезис: "Диабет – образ жизни". И многие стали считать, что главное – не лечение, а соблюдение определенного стиля жизни – ешь правильно, больше двигайся, и все будет хорошо. Сегодня со всей очевидностью доказано, что диабет – это тяжелое и коварное обменное заболевание и если не обеспечить его оптимального контроля, то это
отразится на качестве и продолжительности жизни человека. Ну а призыв "Диабет – образ жизни" лишь подчеркивает значение немедикаментозных способов профилактики и лечения диабета на всех его этапах.

Население России стареет, число больных диабетом увеличивается. У многих из них нормальная, активная жизнь в зрелые годы нарушается из-за развития инвалидизирующих осложнений. Поздно поставленный диагноз, отсутствие оптимального контроля заболевания, несоблюдение самим больным врачебных рекомендаций могут привести к тому, что через несколько лет возникнут патологические изменения на глазном дне, в почках, сосудах нижних конечностей, с которыми справиться будет чрезвычайно трудно. Если в возрасте 30–40 лет риск заболеть диабетом 2-го типа не превышает 2–3%, то в 60–70 лет он возрастает до 8–10%. Кроме того, прослеживается тесная корреляция распространенности сахарного диабета с избыточным весом и ожирением, которые увеличивают риск заболевания в 6–8 раз. А если учесть, что почти каждый третий страдает от избыточного веса и ожирения, то станет очевидной серьезность проблемы диабета. И проблема эта – общемировая. На борьбу с диабетом тратится до 12% от общего бюджета здравоохранения в развитых странах.

Нерациональное питание, постоянные стрессы, которые мы привыкли "заедать", гиподинамия (кнопки на пульте телевизора, лифт в подъезде, эскалатор в метро, машина под боком) – все это можно отнести к факторам риска развития сахарного диабета 2-го типа. Например, каждый год в Москве больных диабетом становится на 5–6% больше. К началу 2016 года мы ожидаем, что их число достигнет 350 тыс. человек. Для сведения: в России сейчас более 4 миллионов людей с диабетом. Поэтому совершенно правильно говорят, что каждые 15 лет количество больных диабетом в регионе удваивается. Так произошло и в Москве: 16 лет назад их было 160 тысяч. Международная диабетическая федерация прогнозирует, что в 2035 году во всем мире будет насчитываться около 600 млн больных диабетом.

– Что же можно сделать?

– Поверьте, делается многое: серьезные средства и силы вкладываются в лечение диабета и разработку новых методов терапии. Уже сейчас в медицине есть практически все необходимое, чтобы обеспечить контроль этого сложного заболевания: эффективные таблетированные сахароснижающие препараты, современные аналоги инсулинов, инсулиновые помпы, средства для самоконтроля, программы обучения больных. Однако в силу многих причин более половины больных диабетом в большинстве стран мира не достигают терапевтических целей контроля заболевания. И задача не только в объемах финансирования и количестве врачей, а в том, чтобы и врачи, и пациенты умели правильно и максимально эффективно всем этим пользоваться. И здесь нельзя не сказать о таком понятии, как комплаентность.

– Что это такое?

– Комплаентность – это то, насколько правильно пациент выполняет указания врачей, контролирует свое заболевание. Речь идет не о самолечении, а о сотрудничестве с врачом, который не может постоянно находиться рядом с пациентом. Мы предпочитаем верить в чудо-таблетку, хотим похудеть во сне, тратим деньги на все новые модные средства для похудания, а элементарно отказаться от неправильного питания, обильной еды на ночь и начать больше двигаться – к такому "подвигу" большинство из нас просто не готово.

– Это наша национальная особенность?

– Нет, в этом плане национальные различия несущественны. Когда говорят об эпидемии сахарного диабета как хронического неинфекционного заболевания, сравнивая его с "чумой ХХI века", то имеют в виду стремительный рост числа больных диабетом 2-го типа (раньше он назывался инсулинонезависимым, диабетом пожилых, тучных). На его долю приходится 90–95% от общего количества страдающих этим заболеванием. Первыми обязательными условиями, для того чтобы избежать этой эпидемии, являются здоровый образ жизни, рациональное питание, повышение физической активности. Это основа, на которой базируется использование таблетированных сахароснижающих препаратов и инсулина.

– Так мы же с этого наш разговор и начинали…

– Как мы уже сказали, врач не может постоянно находиться с пациентом и давать ему советы – как и когда питаться, когда кататься на велосипеде, какие продукты покупать в магазине, какие лекарства принимать в конкретной ситуации. Больной должен пройти обучение в "школе диабета" и уметь правильно оценивать свое состояние и самостоятельно принимать грамотные решения. По современным правилам больному диабетом с самого начала заболевания назначаются лекарственные препараты. Конечно, пациента надо максимально мотивировать на постоянное соблюдение немедикаментозных принципов лечения, как основы долгосрочного эффективного управления заболеванием. Но как только больной начал получать антидиабетические препараты, настрой на изменение образа жизни и комплаентность снижаются. Ведь можно увеличить количество таблеток и их дозировку, а не делать зарядку и не ограничивать прием сладкого. Конечно, это проблема во многом психологическая, поэтому рекомендуется в команду врачей, работающих с нашими пациентами, вводить и психолога.

Проблема профилактики и лечения сахарного диабета 2-го типа имеет выраженную социальную окраску. Нужно всесторонне развивать национальную идею в плане ответственности граждан за сохранение здоровья и отношения к нему как к государственному достоянию. К этому можно отнести все, что делается у нас в стране в отношении развития спорта и физической культуры, создания условий для оздоровления людей.

– Существует ли надежда на революционный прорыв в лечении диабета?

– Последние годы отмечены очень серьезными достижениями в области экспериментальной и клинической диабетологии, создания принципиально новых лекарственных препаратов. У нас сегодня в арсенале имеется достаточно средств для обеспечения самого высокого качества помощи. Прежде всего, речь идет о препаратах инсулина. 25 лет назад создание человеческого генно-инженерного инсулина было огромным достижением. Однако даже этот препарат при подкожном введении действует иначе, чем инсулин, выделяемый поджелудочной железой в портальную систему. Настоятельно встал вопрос о препаратах с улучшенными свойствами – аналогах инсулина ультракороткого и ультрадлинного действия. Сейчас в распоряжении эндокринологов широкий спектр инсулиновых аналогов, которые имеют клинические преимущества по сравнению с традиционными человеческими инсулинами.

– А чем они отличаются?

– Последние требуют соблюдения точного времени введения, имеют большую вариабельность действия и выраженный пик, что может стать причиной гипогликемии (низкого уровня сахара крови). Ультракороткие аналоги отлично "гасят" подъемы сахара после еды, не требуют дополнительных "перекусов". Продленные аналоги можно вводить 1 раз в день и не обязательно в то же самое время. У них меньше вариабельность действия, нет выраженных пиков, а частота тяжелых и ночных гипогликемий достоверно меньше.

– Найдет ли Нобелевская премия человека, который изобретет такую таблетку, которая избавит людей от этого недуга?

– Найдет, конечно, и, я думаю, в обозримом будущем. Но вопрос идет не о таблетке, а об инновационных биотехнологических подходах в отношении диабета 1-го типа, например, возможность дифференцировки стволовых клеток в бета-клетки, секретирующие инсулин в зависимости от уровня глюкозы в крови. Другой путь – дозаторы инсулина (помпы), которые могут обеспечить очень высокую эффективность лечения у определенных категорий пациентов. Некоторые помпы имеет сенсор, определяющий уровень сахара. Однако режим введения инсулина определяет сам пациент: на основании полученной информации он этот уровень считывает. Пока еще помпа сама не принимает решения без участия человека. Контур как бы разор­ван. И задача состоит в том, чтобы
этот контур "замкнуть" и превратить помпу в искусственную поджелудочную железу с обратной связью.

Другое дело – сахарный диабет 2-го типа. Факторы, его вызывающие, никуда не уйдут, даже если каждому потенциальному больному пообещать премию за то, что он не будет перед сном садиться за сытный ужин во время просмотра футбольного матча или любимого сериала, а вместо этого будет активно заниматься спортом.

– Но ведь это проблема с помпой технологическая, и я уверен, что она разрешима…

– Эту задачу решить можно. Информация об уровне сахара должна поступать не только в режиме реального времени, но и быть абсолютно надежной. Любая ошибка может привести к тяжелым последствиям. Такую помпу можно будет даже вживить в организм.

Как я уже говорил, помповая терапия весьма эффективна и показана определенным категориям пациентов с диабетом 1-го типа: подросткам, беременным. К слову, этим женщинам часто раньше запрещали рожать. А сейчас каждый год в Москве благополучно рожают больше 200 женщин с диабетом 1-го типа.
Конечно, остается проблема соотношения плюсов и минусов, но и она может быть минимизирована. Но даже если помпа станет "умнее" врача-эндокринолога, все равно не сможет заменить самого человека, сделать ненужным знание своей болезни. Поэтому когда родители покупают такие помпы, мы спрашиваем: а кто будет управлять ей? Водитель за рулем самой совершенной машины все равно должен знать Правила движения и систему управления. Поэтому самая "продвинутая" помпа – все равно "умный" инструмент в наших руках.

– А что современная эндокринология может сказать детям, внукам больных диабетом? Их неизбежно ждет та же участь?

– Нет, конечно. Даже если оба родителя больны диабетом 1-го типа, риск его наследования на уровне 5–6%. Сейчас есть возможность проведения медико-генетического консультирования, например, в Эндокринологическом научном центре МЗ РФ, который является лидером в этой области. Что касается диабета 2-го типа, важно знать, страдали ли этим заболеванием прямые родственники – мамы, папы, бабушки и дедушки. Риск наследования здесь очень высокий – тем более что чаще всего у детей и внуков схожий образ жизни, характер. Самый правильный и простой совет таким детям и внукам – после 40 лет быть подтянутым (без избыточного веса) и в хорошей физической форме.

– Выходит, обмануть природу можно?

– Не то что обмануть – с ней можно договориться. Она поймет, она же не против человека – иначе бы он, как род, не выжил бы. И даже если не удастся полностью предотвратить развитие диабета 2-го типа, то это может произойти не в 30–40 лет, а в 60–70, то есть не иметь в этом же возрасте уже весь набор осложнений.
Замечательный прогресс достигнут в области сахароснижающих препаратов, которых сейчас насчитывается 8 (!) различных классов. Механизмы их действия совершенно разные. Это позволяет комбинировать 2, 3, даже 4 препарата, которые действуют на разные причины повышения сахара в крови (гипергликемии). Часть из них можно применять вместе с инсулином при диабете 1-го типа, что позволяет снизить дозу инсулина и частоту гипогликемий.

Например, самая последняя разработка – препараты из группы ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа (иSGLT-2). Нас учили, что при хорошей компенсации диабета сахара в моче нет. А этот препарат, наоборот, способствует тому, что сахар специально выводится из организма с мочой, то есть возникает терапевтическая глюкозурия. На ее фоне снижается уровень сахара в крови независимо от количества инсулина, выделяемого поджелудочной железой.
Особого упоминания заслуживают глюкометры, позволяющие эффективно контролировать состояние больного. Большинство современных глюкометров обладает большой памятью, совместимы с компьютером, смартфоном.
Но какими бы эффективными ни были приборы, какой бы чудесной по действию ни была таблетка, остается – я возвращаюсь к началу разговора – пациент, которому доктор говорит: диета, движение, режим… Он отвечает: я все понял. А сам подумает, что было бы здорово, если бы существовала такая таблетка, чтобы мне можно было вечером за телевизором и жареную картошку, и кусок торта… При этом вес бы снижался и сахара были бы хорошими. Поэтому терапевтическое обучение больных в "школах диабета" является обязательным условием для формирования навыков самоконтроля и расставания с подобными иллюзиями.

– Но существует же целый набор специальных диабетических продуктов…

– Я не большой их сторонник. Это хорошо для перекуса – батончик, печенье, джем… Но это не базовая еда, на ней не построишь нормальное повседневное питание. А базовая пища – она в обычных магазинах. И здесь есть своя проблема – наличие объективной информации о пищевом продукте: количество жиров, белков и углеводов, энергетическая ценность. Иногда эта информация так запрятана, что вы ее найдете с трудом, а если и найдете, то сможете прочитать только с помощью лупы. Но искать и читать обязательно надо! Это особенно важно для тех, кому следует контролировать свой вес. Ведь для этого нужно ограничивать потребление жиров и выбирать лишь те продукты, где их меньше. Поэтому здоровье покупателей в руках самих покупателей. Конечно, здесь могло бы помочь регламентирование надзорными органами размера шрифта на соответствующей наклейке.
Важно научить наших пациентов правильному выбору: бери не сливки 20% жирности, а обезжиренное молоко (1,5%); не обычный сыр (40–60% жира), а легкий, обезжиренный (18–20% жира). Лучше купить не колбасу, а кусок говядины и отварить. Достаточно простые вещи. Нужно только уметь этим пользоваться. Для этого и нужна правдивая информация о пищевых продуктах, чтобы знать о "скрытых" жирах и углеводах. Пациент должен контролировать свой выбор за счет ограничения приобретения таких вот продуктов и расширения за счет полезных.
Еще один пример – реклама сладких газированных напитков и батончиков, как символов успеха и большого удовольствия! И пьют наши дети сладкую газированную воду, заедая батончиками. А ведь в каждой маленькой бутылочке (0,33 литра) содержится почти 8 кусков сахара. Для человека с нормальной массой тела это не проблема – можно съесть и сладкий батончик. Но есть дети и подростки, у которых уже имеется избыточная масса тела, и вот им такая еда не нужна. В некоторых странах автоматы с этими батончиками и сладкими напитками убрали из школ и ввели дополнительные налоги на их продажу. А сама идея перекусов на бегу такими продуктами не выдерживает никакой критики с позиции здорового питания!

– Михаил Борисович, знаю вас с молодых лет, когда будущий профессор и главный эндокринолог Москвы учился еще в ординатуре… Скольким за эти годы пациентам помог доктор Анциферов? И есть ли сознание, что это удалось?

– Вы знаете, не считал, да это и не нужно. Главное – это ощущение, что сделал для каждого пациента все, что мог. После многих лет работы очень ясно понимаешь, как трудно вернуть потерянное здоровье, вовремя достучаться до каждого – больного или здорового, взрослого или совсем юного. Шансы взять диабет под контроль тем выше, чем раньше вы вместе с больным начнете этим заниматься. И даже если судьба не присудит вам "чистую" победу над диабетом, то у него можно отыграть многие годы и десятилетия полноценной активной жизни. Иногда случается так, что лечение запаздывает, и нам приходится сталкиваться с последствиями упущенных возможностей, когда давно запущенный и разрушительный для организма процесс уже привел к развитию тяжелых осложнений. Вот почему так важны ранняя диагностика заболевания и профилактика его осложнений. Когда я только начинал работать, на одного зарегистрированного пациента с диабетом в Москве приходилось 2–3 человека, у которых заболевание не было выявлено. Сейчас у нас это соотношение находится на уровне 1:1. Но ведь за каждым не зарегистрированным случаем диабета стоит конкретный человек, его здоровье, семья, судьба.

– И все-таки вы, Михаил Борисович, по поводу излечимости диабета оптимист или пессимист?

– Я реалист с оптимистическим уклоном. Ни пациент, ни врач не должны бороться в одиночку, иначе поражение неизбежно. Победить диабет можно, только объединив усилия. Мне очень нравится девиз Московской диабетической ассоциации "Вместе мы сильнее!". Мы – это целая армия врачей, пациенты с диабетом, их родные, друзья-коллеги, которые знают, помогают, поддерживают их, – миллионов 25 в стране наберется. А это огромная сила!

Источник: http://tribuna.ru/news/2015/10/30/74347/