И.И.Дедов, В.И.Краснопольский, Г.Т.Сухих

Поддержка Газеты

Данный документ представляет собой согласованное мнение экспертов Российской ассоциации эндокринологов и экспертов Российской ассоциации акушеров-гинекологов о критериях диагностики гестационного сахарного диабета (ГСД) и других нарушений углеводного обмена во время беременности. Это мнение базируется на анализе результатов крупнейшего многонационального исследования Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes Study (HAPO), включавшего более 23 тыс. беременных женщин. Проект неоднократно рассматривался на заседаниях рабочей группы, был представлен в виде устных докладов на VI Всероссийском конгрессе эндокринологов с международным участием «Современные технологии в эндокринологии» и на Всероссийском междисциплинарном образовательном конгрессе «Осложненная беременность и преждевременные роды: от вершин науки к повседневной практике».

Распространенность ГСД во всем мире неуклонно растет. Частота его в общей популяции разных стран варьирует от 1 до 14%, составляя в среднем 7% [1–8]. Указанные вариации обусловлены различиями в способах его диагностики и напрямую связаны с распространенностью сахарного диабета (СД) типа 2 в отдельных этнических группах.

Исследование HAPO, проведенное в 2000–2006 гг., показало, что используемые критерии диагностики ГСД требуют пересмотра [9–12]. Так, среди наблюдаемых женщин неблагоприятные исходы беременности прямо пропорционально возрастали, начиная со значительно более низкого уровня гликемии, чем принятый в настоящее время в качестве критерия ГСД.

В 2008 г. в г. Пасадене (США) Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups – IADPSG) были предложены для обсуждения новые критерии диагностики ГСД, основанные на результатах HAPO исследования, включавшего более 23 тыс. беременных женщин [13]. В течение 2010–2011 гг. ряд развитых стран (США, Япония, Германия, Израиль и др.) самостоятельно приняли эти новые критерии, руководствуясь результатами исследования НАРО и следующими положениями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)/ International Diabetes Federation (IDF):

• ГСД представляет серьезную медико-социальную проблему, так как в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и для плода (новорожденного);
• ГСД является фактором риска развития ожирения, СД типа 2 и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и потомства в будущем;
• беременность – это состояние физиологической инсулинорезистентности, поэтому сама по себе является значимым фактором риска нарушения углеводного обмена;
• понятия «СД», «манифестный (впервые выявленный) СД во время беременности» и непосредственно «ГСД» требуют четкой клинико-лабораторной дефиниции;
• требуются единые стандарты диагностики и лечения нарушений углеводного обмена во время беременности.
Эксперты Российской ассоциации эндокринологов и эксперты Российской ассоциации акушеров-гинекологов в результате многократных обсуждений данного вопроса пришли к выводу о необходимости принятия новых критериев диагностики ГСД и других нарушений углеводного обмена во время беременности.

Это мнение базируется на анализе результатов крупнейшего многонационального исследования HAPO. На основании согласованного мнения был создан проект Российского консенсуса по диагностике и лечению ГСД, который был опубликован в журнале «Сахарный диабет» (2012, №2; с. 2–6) и вынесен на широкое обсуждение.

31.05.2012 – в рамках VI Всероссийского конгресса эндокринологов «Современные технологии в эндокринологии» состоялось секционное заседание «Беременность и эндокринные заболевания», на котором был рассмотрен и обсужден проект консенсуса.

28.09.2012 – в рамках XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя» состоялся круглый стол «Гестационный сахарный диабет. Альянс акушеров и эндокринологов», на котором были рассмотрены дополнения и замечания к проекту, поступившие в ходе обсуждения.

15.10.2012 – прошло очередное заседание экспертной рабочей группы. Рабочая группа после обсуждения пришла к необходимости отказаться от проведения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) у беременных высокой группы риска (до 24 нед беременности).

Основанием для этого послужили следующие соображения:
1) принятие критериев, рекомендованных IADPSG, исключает понятие «стратификации» беременных по группам риска;
2) доказательная база для «отрезных» точек ПГТТ с 75 г глюкозы в исследовании HAPO была получена только для сроков беременности 24–32 нед.

Определение
ГСД – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям манифестного СД (табл. 1, 2).


Если глюкоза венозной плазмы натощак менее 5,1 ммоль/л и через 1 ч в ходе ПГТТ менее 10,0 ммоль/л, а через 2 ч больше или равна 7,8 и менее 8,5 ммоль/л (что соответствует нарушенной толерантности к глюкозе у небеременных), то для беременных это будет вариантом нормы.

Интерпретацию результатов тестирования проводят акушеры-гинекологи, терапевты, врачи общей практики. Специальной консультации эндокринолога для установки факта нарушения углеводного обмена во время беременности не требуется.

1. Краснопольский В.И., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф. Гестационный сахарный диабет – новый взгляд на старую проблему. Акушерство и гинекология. 2010; 2: 3–6.

2. Серебренникова К.Г., Шешко Е.Л., Михайлова Н.А. и др. Оптимизация акушерской помощи беременным с гестационным сахарным диабетом и группы риска. Материалы III Российского форума «Мать и дитя». М., 2001.

3. Сметанина С.А., Суплотова Л.А., Бельчикова Л.Н., Новаковская Н.А. Распространенность нарушений углеводного обмена у женщин Крайнего Севера в период гестации. Материалы V Всероссийского диабетологического конгресса. М., 2010.

4. Трусова Н.В., Аметов А.С., Мурашко Л.Е., Казей Н.С. Гестационный сахарный диабет: факторы риска, показатели гормонального баланса и липидного обмена. Рус. мед. журн. 1998; 12: 764–70.

5. Getahun D, Nath C, Ananth CV et al. Gestational diabetes in the United States: temporal trends 1989 through 2004. Am J Obstet Gynecol 2008; 198 (5): 525.e1–5; doi: 10.1016/j.ajog.2007.11.017. Epub 2008 Feb 15.

6. Hod M, Jovanovic L, Di Renzo G et al. Textbook of Diabetes and Pregnancy, 2003.

7. Hod M, Carrapato M. Diabetes and Pregnancy Evidence Based Update and Guidelines (Working group on Diabetes and pregnancy). Prague, 2006.

8. Tracy L, Setji A, Brown J, Feinglos Mark N. Gestational Diabetes Mellitus. Clin Diabetes 2005; 23 (1): 17–24.

9. American Diabetes Association. Position statement: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010; 33 (1): 62–9.

10. HAPO Study Cooperative Research Group. The hyperglycemia and adverse pregnancy outcome (HAPO) study. Int J Gynaecol Obstet 2002; 78 (1): 69–77.

11. HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008; 358 (19): 1991–2002. Available from: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa0707943

12. Metzger B, Oats J, Coustan D. Hod Results of the HAPO study: progress towards a new paradigm for detection & diagnosis of GDM. 5th International simposium on Diabetes and pregnancу. Italy – Sorrento, 2009.

13. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33 (3): 676–82.

14. Дедов И.И., Шестакова М.В., Александров А.А. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (5-й выпуск). Сахарный диабет. 2011; 3 (Прил. 1): 4–72.

15. Schaefer-Graf UM, Wendt L, Sacks DA et al. How many sonograms are needed to reliably predict the absence of fetal overgrowth in gestational diabetes mellitus pregnancies? Diabetes Care 2011; 34 (1): 39–43; doi: 10.2337/dc10-0415. Epub 2010 Sep 23.

16. Демидов В.Н., Бычков П.А., Логвиненко А.В., Воеводин С.М. Ультразвуковая биометрия. Справочные таблицы и уравнения. Клинические лекции по УЗ-диагностике в перинатологии. Под ред. М.В.Медведева, Б.И.Зыкина. М., 1990; с. 83–92.

17. Ультразвуковая фетометрия (справочные таблицы и номограммы). Под ред. М.В.Медведева. М.: Реал Тайм, 2006.
18. Buchanan TA, Kjos SL, Schafer U et al. Utility of foetal measurements in the management of gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 1998; 21 (Suppl. 2): B99–106.

19. Schaefer-Graf UM, Wendt L, Sacks DA et al. How many sonograms are needed to reliably predict the absence of fetal overgrowth in gestational diabetes mellitus pregnancies? Diabetes Care 2011; 34 (1): 39–43; doi: 10.2337/dc10-0415. Epub 2010 Sep 23.

20. European Medicines Agency. Insulin degludec instruction [Electronic article]. Avialable from

http://www.ema.europa.eu/ docs/en_GB/document_library/EPAR_Product_Information/human/000528/WC500036662.pdf Access data: 17.10.1012/


Источник: http://www.medicusamicus.com/index.php?action=4x3423x1