Первичная профилактика диабета 2-го типа на практике
П.Э.Х. Шварц
Ссылка:
Профессор, доктор Питер Э. Х. Шварц, Отделение по профилактике и лечению диабета, Терапевтическая киника III, Университетская клиника им. Карла Густава Каруса Дрезденского Технического Университета, Фетшерштрассе 74, 01307 Дрезден, Тел.: +49 351 / 458-2715, Факс: +49 351 / 458-7319
E-mail: peter.schwarz@uniklinikum-dresden.de
Обзор
На сегодняшний день ситуация в отношении предупреждения ДТ2 выглядит намного радужнее. Во-первых, исследования, проводимые с целью создания необходимой базы данных для научно-обоснованной профилактики диабета, позволили собрать большое количество информации, используя метод наблюдения по всему миру. Во-вторых, для использования в учреждениях здравоохранения была разработана простая и эффективная шкала риска для отслеживания риска заболевания ДТ2. В-третьих, рандомизированные контролируемые испытания подтвердили, что вмешательство в образ жизни, направленное на основные изменяемые факторы риска заболевания ДТ2 у лиц, входящих в группу риска, очень эффективно в снижении заболеваемости ДТ2 примерно на 50%. В-четвертых, были созданы общенациональные и региональные программы по предупреждению ДТ2 с целью адаптирования данных исследований к реальным условиям – Финляндия была первой страной, давшей ход такой программе 10 лет назад, за ней последовали остальные. Сегодня необходимо прилагать усилия для того, чтобы внедрять последние достижения в области профилактики диабета как можно глобальнее, адаптируя их к местным условиям. Проект «IMAGE» - это принципиально новый прецедентный проект по разработке практического инструментария для предупреждения диабета, а также научно-обоснованных рекомендаций и учебного плана для руководителей проекта, которые могут использоваться по всей Европе.
Предупреждение сахарного диабета 2-го типа
Проблемы, связанные с предупреждением диабета 2-го типа (ДТ2), стали основной задачей системы здравоохранения в течение последнего десятилетия, эта задача актуальна и на сегодняшний день. Менее чем за десять лет, мы прошли долгий путь от убеждения в том, что диабет можно предупредить, к внедрению профилактических программ на местном, региональном и мировом уровне. Можно выделить несколько значительных этапов в развитии этого процесса. Финские исследования по профилактике диабета, проводимые в 2001 году, и Американская программа по профилактике диабета 2002 года показали, что изменение образа жизни человека, направленное на снижение веса, увеличение физической нагрузки и улучшение режима питания, могут снизить риск развития диабета почти на 60%1-3. Главным барьером к проведению исследований в отношении людей, находящихся в группе риска заболевания диабетом, был оральный тест на толерантность к глюкозе, занимающий довольно много времени. Используя результаты исследований по изучению факторов риска, проводимых в течении четверти века, финские исследователи смогли создать вопросник «FINDRISC», состоящий из 8 вопросов, который был утвержден в нескольких странах и позволяет упростить скрининг большого числа людей4, 5. Еще одним значительным шагом было опубликование огромного количества данных научно-внедренческих исследований, включая такие программы по предупреждению диабета как «GOAL», «Saxon» в Европе, «Greater Green Triangle» в Австралии, а также программы, реализуемые в Индианаполисе, Питтсбурге и штате Монтата, США7. Сложной задачей является увеличение масштабов деятельности от внедренческий исследований до крупных региональных и общенациональных программ. Финляндия сделала первый шаг, реализовав проект «FIN-D2D», представляющий собой широкомасштабное внедрение программы, включающее четверть населения Финляндии 8. Австралия разработала самую большую систематическую программу в мире – курс «Жизнь! Меры по борьбе с диабетом!», в которой строго определенное вмешательство в образ жизни связано с детально разработанной программой обучения и непрерывным повышением качества 9.
Внедрение
Переход от клинических испытаний к полномасштабному внедрению программы можно сравнить с эстафетной гонкой, в которой каждая команда должна передать палочку следующей команде. В этом случае невероятно важно, чтобы команда использовала научные и профессиональные дисциплины, необходимые для каждого этапа, а также дисциплины, необходимые на прогрессивных стадиях развития. Для клинических испытаний основным звеном являются эпидемиологи, диетологи и инструкторы ЛФК, для внедренческих исследований необходима помощь специалистов-медиков, специалистов по поведенческим наукам и исследователей в сфере здравоохранения. Специалисты здравоохранения адаптируют превентивные программы к реальным условиям жизни, а увеличение масштабов до регионального и общенационального уровней требует участия исследователей и экономистов в системе здравоохранения, способных работать с высшими должностными лицами. На практике необходимо участие медсестер, физиотерапевтов, терапевтов и психологов, а также частных и общественных медицинских организаций, правительства, администрации и уполномоченных лиц по вопросам здравоохранения 9. Превентивные программы по предупреждению диабета, действующие в настоящий момент, в большей степени касаются лиц, находящихся в группе высокого риска. Разработка программ по изменению образа жизни должна основываться на понимании важной роли участников в принятии и участии в уже внедренных программах. Реализация программ все еще остается сложной задачей, поскольку необходимая методика находится на ранней стадии развития, неполностью осознана и редко применяется. Кроме того, нам необходимо расширить теоретические знания, используя данные полученного опыта и анализа внедренческих исследований в рамках реальной жизни.
Что нам необходимо в настоящий момент?
На вопрос о том, что необходимо в настоящий момент для успешной реализации программы по предупреждению диабета, есть четкий ответ. Нужна политическая поддержка, что в свою очередь требует разработки общенационального и международного комплекса мероприятий по предупреждению диабета, который требует участия большого числа влиятельных лиц на правительственном и неправительственном уровнях, а также научно-практического вклада. Более того, необходимы практические рекомендации, которые включают представление фактов в области предупреждения диабета на научном и практическом уровнях, а также обучение людей для распространения идеи изменения образа жизни в целях профилактики заболевания диабетом. Процесс внедрения здорового образа жизни рассматривался в рамках двух европейских программ «DE-PLAN» 10 и «IMAGE»11. В частности проект «IMAGE» помог сделать шаг вперед и систематизировать эту информацию. Они включают научно-обоснованные рекомендации по профилактике ДТ2 12, инструментарий для осуществления профилактики 13и документ, содержащий показатели качества профилактики ДТ2 14. Эти документы раскроют основные моменты следующего этапа в работе по профилактике ДТ2 в Европе, что сделает предупреждение диабета реальностью.
Для предупреждения диабета 2-го типа были разработаны практические рекомендации «Инструментарий» (Toolkit), являющиеся частью проекта «IMAGE». Данный инструментарий предназначен для людей, которые хотели бы участвовать в реализации программы по предупреждению диабета, такие как преподаватели, врачи-терапевты, а также влиятельные лица и политики. Инструментарий включает все, что необходимо для построения программы по предупреждению диабета, включая менеджмент, финансовые аспекты, превентивное вмешательство и контроль качества. Более того, в рамках проекта «IMAGE» разработан курс обучения руководителей программ по предупреждению диабета. Этот курс длится 7 дней и готовит квалифицированных педагогов, владеющих необходимыми навыками превентивного вмешательства. Главным образом, этот инструментарий является поворотным пунктом развития проекта, поскольку он совместил международный опыт, полученный на научном и практическом уровнях, и позволил внедрить научно-обоснованные результаты на практике.
Инструментарий проекта «IMAGE» «Использование мер для предупреждения диабета» - инструментарий для профилактики диабета 2-го типа в Европе
Когда мы задаем людям вопрос, что они ценят больше всего, как правило, список возглавляет здоровье. В то время как многие хронические заболевания поддаются эффективному лечению, для пациента, налогоплательщика и всего общества однозначным остается тот факт, что предупреждение лучше лечения. Инструментарий проекта «IMAGE» для профилактики диабета является одной из разработок европейской исследовательской группы проекта «IMAGE». Он базируется на научно-обоснованных руководствах «IMAGE» и учебной программе «IMAGE». Более подробную информацию можно получить на сайте www.image-project.eu. Инструментарий основан на последних научных данных по предупреждению диабета и позволяет использовать эти знания на практике. Он содержит практические примеры и письменные задания. Эти письменные задания облегчают реализацию превентивной программы, и их можно найти в главе «Инструментарий».
Рис: Инструментарий по предупреждению диабета
Почему пора принимать меры?
Клинические исследования доказали, что вмешательство в образ жизни может остановить или, по крайней мере, отсрочить появление диабета 2-го типа (далее по тексту - «диабет»). Оценка вмешательств, осуществляемых на практике, подтвердила данный факт. Факты вызывают тревогу в Европе: около 55 миллионов людей больны диабетом. Более того, прогнозируется, что эта цифра увеличится до приблизительно 66 миллионов к 2030 году. Большинству из нас известны факторы риска (особенно избыточный вес, нездоровое питание и низкий уровень физической нагрузки). К сожалению, большое количество случаев заболевания диабетом еще не выявлено или выявляется слишком поздно. Поздний диагноз приводит к огромному количеству осложнений. Стоимость диабета для системы здравоохранения и общества огромна. Предупреждение возможно. Ключевым решением предупреждения диабета является изменение образа жизни, т.е. снижение веса (если участник страдает от избыточного веса), повышенная физическая нагрузка, изменение режима питания с целью повышения содержания клетчатки и снижения общего содержания жиров и насыщенного жира в продуктах.
Инструментарий «IMAGE» для предупреждения диабета предоставляет практическую информацию для любого человека, имеющего отношение к сфере здравоохранения и превентивным мерам для взрослых, находящихся в группе повышенного риска развития диабета. Он включает тех, кто работает в первичных и специализированных медицинских учреждениях, терапевтов, специалистов по физической нагрузке, диетологов, медсестер, а также других лиц, планирующих участие или уже участвующих в действиях по превентивному вмешательству (например, учителя, партнеры по бизнесу). Кроме того, инструментарий «IMAGE» содержит полезную информацию для местных и общенациональных политических деятелей и органов здравоохранения, заинтересованных в создании среды, которая облегчит процесс старения и внедрение рекомендаций ВОЗ о том, что «мы должны делать здоровый и легкий выбор».
Предупреждение диабета невозможно осуществлять в одиночку. Нам необходимо сотрудничество со многими людьми с различным опытом и знаниями, включая медицинские аспекты, изменение образа жизни, питание и физическую активность. Эффективность профилактики диабета для каждого отдельного человека требует погружения в благоприятную социальную среду. Следовательно, все социальные партнеры должны иметь целью создание более благоприятной среды, в наименьшей степени способствующей развитию ожирения и диабета, и облегчающей изменение образа жизни и устойчивости данных изменений. Вот некоторые примеры создания более здоровой среды:
- Связь с ресторанами и кафетериями в вашем районе и предложение ввести обозначения для каждого блюда (указание содержания жира, клетчатки и энергоемкости), возможность выбора более здоровой пищи, проведение оздоровительных кампаний
- Взаимодействие с детскими садами, школами, университетами и образовательными центрами для взрослых, предлагающих программы здорового питания и физической нагрузки
- Связь с местными спортивными клубами и предложение стимулирования специальных групп и создание льготных условий для клиентов в группе высокого риска
- Вовлечение компаний по страхованию здоровья, неправительственных организаций и ответственных лиц.
Как составить бюджет и финансировать превентивную программу
«Инструментарий» рассматривает различные аспекты затрат, например, зарплаты, управление, материальные и дорожные расходы, а также возможные источники дохода, которые имеют важное значение при рассмотрении вопроса о внедрении превентивных программ. Затраты значительно варьируются в зависимости от страны и зависят от среды, методов и интенсивности предлагаемого вмешательства. Данная глава содержит контрольный лист «Как начать». Этот контрольный лист представляет собой начальную фазу, описание и планирование проекта, набор членов команды проекта, участников и практическую проектную работу. Более того, данная глава содержит сводную таблицу для расчета бюджета на реализацию программы.
Как определить людей, входящих в группу риска
Факторы риска заболевания диабетом делятся на изменяемые, например, недостаток физической нагрузки и нездоровое питание; неизменяемые, например, возраст и случаи заболевания диабетом в семье; и факторы риска, связанные с экологической средой, например, пассивность в отношении улучшения экологической обстановки и борьбы с нездоровым питанием. Обзор соответствующих инструментов и образец вопросника, касающегося риска заболевания диабетом, а именно финского вопросника «FINDRISC», выступают в данной главе в качестве практической стороны. Помимо этого, данная глава кратко описывает задачи работы со специальными группами, например, этническими меньшинствами/ иммигрантами и малообеспеченными людьми.
Как изменить образ жизни (изменение образа жизни – физическая активность – рекомендации по питанию и диете)
Данная глава описывает элементы эффективной программы вмешательства в образ жизни человека и является основой инструментария. На ее этапах (мотивация, действие и поддержание) представлена модель процесса изменения стиля поведения, позволяющего придерживаться правильного образа жизни. Каждый человек сам несет ответственность за изменение своих привычек поведения, но в этом его должны поддерживать медицинские работники. Вмешательство, главным образом, заключается в оказании помощи человеку. Изменение образа жизни всегда должно быть личным выбором каждого человека. Размер поддержки, в которой нуждаются отдельные лица, в большой степени зависит от участника. Далее «Инструментарий» описывает, как эффективно наладить связь.
Физическая активность – это ключевой фактор в предупреждении диабета. «Инструментарий» описывает, почему следует увеличить физическую нагрузку, и как мотивировать ваших клиентов к увеличению физической нагрузки. Принцип «F.I.T.T.» (частота, интенсивность, длительность, тип упражнений) иллюстрирует, как получить пользу от физической нагрузки посредством совмещения тренировки выносливости и силы.
Сбалансированный, питательный и доставляющий удовольствие рацион играет важную роль для здоровья. Этот раздел описывает основные принципы рациона питания, например, употребление фруктов, овощей и бобовых в изобилии и ограничение потребления сахара, а также основные правила постоянного употребления питательных элементов, например, 25-35 г/день клетчатки и 25-35 E% общего содержания жиров в продукте. Модель тарелки дает наглядное представление о порциях фруктов и овощей по отношению к рису, макарон и картофеля по отношению к рыбе, мясу, яйцам, бобам и орехам. Эта модель акцентирует внимание на том, что фрукты и овощи должны составлять около 50% ежедневного рациона пищи. Принцип РАЗУМНОГО ПИТАНИЯ дает краткий практический совет специалисту о том, что стоит обсудить в беседе об основных принципах правильного питания.
Другие стили жизни, которые следует рассмотреть касательно вопроса о предупреждении диабета, - это, например, курение, стресс/ депрессия и режим сна. В качестве практической иллюстрации объясняется примерный план курса по изменению образа жизни. При этом, прилагаются письменные задания по разработке комплекса мероприятий (как достигнуть цели и поддерживать их), дневник физической нагрузки (когда, зачем, как долго) и дневник питания (когда и что я выпил(а) и съел(а)).
Оценка
Глава «Инструментарий» заканчивается анализом того, как оценить программы вмешательства и как обеспечить качество результатов. В ней описываются основные и дополнительные элементы, которые необходимо собрать, чтобы оценить качество программы.
Если мы будем работать вместе, используя эту мощную научно-обоснованную базу, мы сможем остановить, или как минимум отсрочить развитие диабета, а также оказать положительное влияние на миллионы людей, которые находятся в группе высокого риска заболевания диабетом. Примите меры, чтобы предупредить диабет! Вы можете внести свой вклад. Сделайте это сейчас!
Внедрение проекта «IMAGE»
Теперь перед общественностью стоит задача предпринять действия в соответствии с этими документами. Согласно оценке Международной Федерации Диабета, число пациентов, страдающих от ДТ2 в Европе, может увеличиться ближайшие несколько лет или десятилетий. Но благодаря внедрению изложенных здесь рекомендаций, можно ожидать, что распространение ДТ2 в конечном итоге будет взято под контроль, и проблема диабета постепенно решится. Настоящие рекомендации должны стать рекомендациями национального и международного уровня. Несмотря на то, что эти рекомендации направлены на население Европы, очевидно, что многие из них представляют ценность и для других стран мира, по крайней мере, при внесении соответствующих изменений.
Сеть «Активные участники программы по предупреждению диабета»
Осуществление инициатив, необходимых для реализации превентивных мер, подразумевает взаимосвязь большого количества профессий и дисциплин во всех сферах здравоохранения. Этого можно достичь в структуре сети. Следовательно, одной из наших самых последних инициатив является развитие международной сети «Активные участники программы по предупреждению диабета». Цель этой сети – объединение в одной профессиональной сети людей, которые заинтересованы в предупреждении диабета, и тех, кто хочет начать действовать в этой сфере. Сеть предназначена для обмена знаниями, последними материалами по программам и стандартам обучения. Более того, сеть является платформой для изменения научных данных, как например свежие научные статьи или обновление информации о проводимых исследованиях. Она также является идеальной платформой для распространения информации об обучении и работе руководителей превентивных программ. Вся сеть будет разработана для использования в качестве инструмента для инициирования обмена между исследовательскими группами и всеми людьми, интересующимися проблемами диабета, а также тех, кто принимает активное участие на практике.
Таким образом, я хочу пригласить вас зарегистрироваться в международной сети и стать частью международного сообщества. Мы верим в то, что международный обмен идеями поможет разработать лучшую превентивную программу и обойти все возможные преграды и ошибки. За последний месяц в сети зарегистрировалось более 300 человек по всему миру из более чем 130 стран. Зарегистрировалось большое количество участников из стран с низкими или средними доходами. Это очень обнадеживающий знак, потому что предупреждение диабета в этих странах все еще не входит в список жизненно важных проблем. В прошлом посредством сети можно быть распространять информацию о более чем 60 превентивных программах по всему миру, благодаря чему она завоевала награду в сфере международных исследований. В будущем сеть может построить основу для международной организации по предупреждению диабета. Поэтому мы приглашаем вас и будем очень рады видеть вас среди новых участников международной сети «Активные участники программы по предупреждению диабета» – www.activeindiabetesprevention.com.
Абб: www.activeindiabetesprevention.com
Заключение
Выполнение данных рекомендаций потребует много усилий. Кроме того, необходимо продолжить систематические исследования в области этиологии, предупреждения и управления ДТ2. В частности, необходимо адаптировать и использовать имеющиеся знания, полученные в результате исследований, в общественном здравоохранении и лечебной практике. Это не представляется возможным без должного финансирования исследований, которое может быть осуществлено из общенациональных и международных источников. Может быть, невозможно искоренить хронические и незаразные болезни, но можно значительно снизить уровень их воздействия на человека. Хорошим примером могут послужить ишемическая болезнь сердца, инсульт, рак легких и т.п. Меры, которые позволили снизить остроту проблемы незаразных болезней, доказали, что успех профилактики болезни должен основываться как на мерах, связанных с активностью населения и направленных на все сообщество, так и на выделении групп повышенного риска, т.е. лиц, которые в высокой степени подвержены какому-либо заболеванию. В любом случае, будущее профилактики ДТ2 никогда еще не было таким радужным, как сегодня.
Литература
1. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. Feb 7 2002;346(6):393-403.
2. Tuomilehto J. Counterpoint: Evidence-based prevention of type 2 diabetes: the power of lifestyle management. Diabetes Care. Feb 2007;30(2):435-438.
3. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001;344(18):1343-1350.
4. Schwarz PE, Li J, Lindstrom J, Tuomilehto J. Tools for predicting the risk of type 2 diabetes in daily practice. Horm Metab Res. Feb 2009;41(2):86-97.
5. Schwarz PE, Li J, Reimann M, et al. The Finnish Diabetes Risk Score Is Associated with Insulin Resistance and Progression towards Type 2 Diabetes. J Clin Endocrinol Metab. Mar 2009;94(3):920-926.
6. Schwarz PE, Schwarz J, Schuppenies A, Bornstein SR, Schulze J. Development of a diabetes prevention management program for clinical practice. Public Health Rep. Mar-Apr 2007;122(2):258-263.
7. Jackson L. Translating the Diabetes Prevention Program into practice: a review of community interventions. Diabetes Educ. Mar-Apr 2009;35(2):309-320.
8. Saaristo T, Peltonen M, Keinanen-Kiukaanniemi S, et al. National type 2 diabetes prevention programme in Finland: FIN-D2D. Int J Circumpolar Health. Apr 2007;66(2):101-112.
9. Schwarz PEH, Greasved C, Reddy P, Dunbar J, Schwarz J. Diabetes Prevention in Practice. Vol 1. Dresden: TUMAINI Institute for Prevention management; 2010.
10. Schwarz PE, Lindstrom J, Kissimova-Scarbeck K, et al. The European Perspective of Type 2 Diabetes Prevention: Diabetes in Europe - Prevention Using Lifestyle, Physical Activity and Nutritional Intervention (DE-PLAN) Project. Exp Clin Endocrinol Diabetes. Mar 2008;116(3):167-172.
11. Schwarz PE, Gruhl U, Bornstein SR, Landgraf R, Hall M, Tuomilehto J. The European Perspective on Diabetes Prevention: development and Implementation of A European Guideline and training standards for diabetes prevention (IMAGE). Diab Vasc Dis Res. Dec 2007;4(4):353-357.
12. Paulweber B, Valensi P, Lindstrom J, et al. A European evidence-based guideline for the prevention of type 2 diabetes. Horm Metab Res. 2010;42(Suppl. 1):S3-S36.
13. Lindstrom J, Neumann A, Sheppard KE, et al. Take Action to Prevent Diabetes – The IMAGE Toolkit for the Prevention of Type 2 Diabetes in Europe. Horm Metab Res. 2010;42(Suppl. 1):37-55.
14. Pajunen P, Landgraf R, Muylle F, et al. Quality Indicators for the Prevention of Type 2 Diabetes in Europe – IMAGE. Horm Metab Res. 2010;42(Suppl. 1):56-63.
|
