ВДУМАЙСЯ! ФИРМЕННЫЙ СОВЕТ / все о диабете

ЧЕМ СЕБЯ УКОЛОТЬ

- Что лучше шприц или шприц-ручка? - спрашиваю знакомую девушку-художницу, у которой диабетический стаж больше 15 лет.

- Разумеется, ручка, - отвечает она без тени сомнения в голосе и ни на секунду не задумываясь. - Я пользуюсь только "новопенами".

- Почему?

- Удобно. Красиво, а главное - не хлопотно. Со шприцами же ужасно много возни...

Мнение хотя и не очень убедительное, но типичное для нашей страны. По оценкам экспертов, страдающие ИЗСД жители России симпатизируют именно шприцручкам. На Западе отношение к ним гораздо спокойнее, нежели у нас. Чем же объяснить такое предпочтение? Только ли нашей природной ленью? Ведь по иным, прежде всего финансовым, показателям мы должны были бы делать выбор в пользу более экономичных инсулиновых шприцов.

Редакция "ДН" обратилась за комментарием к профессионалу - Елене Старостиной, доценту, кандидату медицинских наук, врачу высшей категории, члену Европейской ассоциации по изучению диабета - EASD, попросив ее сравнить эти два жизненно важных для диабетиков технических устройства. Вот что сказала Елена Георгиевна.

СПОРНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА

Последние лет 10 у нас господствует точка зрения, что шприц-ручки безусловно превосходят по своим качествам шприцы. Я это объясняю в первую очередь недостаточной информированностью людей. Потому что реальных медицинских преимуществ у инсулиновой ручки нет. Есть лишь субъективные психологические приоритеты, львиная доля которых зиждется на незнании. Попытаюсь это обосновать.

Шприц-ручки появились на нашем рынке в конце 85-го года. По тем временам это восприняли как нечто сказочное и врачи, и пациенты, поскольку до тех пор в диабетологии у нас повсеместно применялись грубые стеклянные шприцы с толстыми иглами. Об инсулиновых шприцах, уже хорошо известных за рубежом, мы знали разве что понаслышке. Легко понять наш тогдашний восторг. Сейчас иная ситуация.

Инсулиновые шприцы различного объема - на 40 и 100 единиц, предназначенные для инсулинов разной концентрации, - не дефицит. Они свободно продаются. Шприцы последнего поколения имеют иглы "микро-файн" - самые тонкие, острые, инъекции которыми практически безболезненны. Такие же используются и в шприц-ручках.

В мире шприцов производится заметно больше и спрос на них не убывает, но все ведущие инсулиновые компании выпускают также и шприц-ручки. Модификации ручек разнообразны, хотя по сравнению с первыми образцами изменились они несущественно. Фирмы пошли в основном по линии увеличения объема картриджа. Если ранние модели были рассчитаны на 1,5 мл инсулина, то теперь объем увеличился вдвое. В этом есть и плюсы (дольше можно не менять патрон) и минусы: возрастает вероятность неточности дозирования. Первые ручки - Новопен-1 - были самыми простыми и понятными в эксплуатации. В разработанные недавно "новолеты" картриджи вообще не вставляются: они одноразовые.

Имеются шприц-ручки, позволяющие вводить инсулин с шагом в одну, либо две единицы, или же сразу набирать всю необходимую дозу и вводить ее одномоментно.

ЧТО НАДЕЖНЕЕ?

Каким требованиям должны отвечать инсулиновые шприцы и ручки? Быть надежными, безопасными, обеспечивать высокую точность дозирования, быть удобными в обращении и доступными по цене. Потребителя волнует больше всего то, застрахован ли он от ошибок и вводит ли прибор желаемую дозу лекарства.

При пользовании шприцем благодаря обозначенным на его шкале делениям вы ясно видите, сколько лекарства взяли и ввели себе. Визуальный контроль дозы тут 100-процентный. В инсулиновых ручках подобная самопроверка отсутствует: инсулин здесь высококонцентрированный, продвижение поршня мизерное, соответствующих делений нет - потому вы лишены возможности наблюдать, какое именно количество препарата употребили. Конечно, нужную дозу вы ручке задали, но введена ли она действительно - остается только верить.

Как правило, шприц-ручки работают хорошо и риск ошибки не велик. Но поговорите с эндокринологами, и каждый из них расскажет два - три случая, когда больной делал укол с помощью ручки, предполагая, что инсулин вводится, а вследствие какой-то поломки или закупорки иглы этого не происходило. Естественно, через несколько дней сахар "вдруг", "ни с того, ни с сего" подскакивал, и бывало, что дело доходило до кетоацидоза. На моей памяти таких печальных историй было около двадцати.

Со шприцем это исключено, так как неточность дозирования здесь замечается тут же.

О НЕИСПРАВНОСТЯХ

Чтобы сломать шприц, надо сильно постараться: наступить на него, уронить утюг, гирю или что-то тяжелое. В ручке же дозировочный механизм может по каким-то невидимым причинам выйти из строя, хотя это и редкость. Она может исправно служить несколько лет, а иногда совсем новая ручка внезапно дает сбой.

Как действует шприц-ручка? В нее вставляется картридж, в котором присутствует маленький пузырек воздуха, необходимый для продвижения жидкости. Фирма-изготовитель рекомендует больному: всякий раз перед инъекцией надевайте новую иглу, после укола снимайте ее и старайтесь ручку с иглой не хранить. Но большинство наших пациентов не могут себе позволить менять иголки ежедневно. Обычно человек использует одну иглу не менее недели, до тех пор пока она не затупится. И в это время патрон с инсулином через иглу постоянно сообщается с внешней средой. Препарат то нагревается, то охлаждается, соответственно и воздушный пузырек то расширяется, то сужается; инсулин вытекает чуть-чуть из картриджа, а внешний воздух туда заходит. Если воздушная капелька увеличивается значительно, это может серьезно повлиять на точность дозы, особенно когда больной держит иглу во время инъекции под кожей недолго (а многие ее выдергивают сразу).

Если иглу держать под кожей в течение 15 секунд - введется все лекарство, если меньше - лишь 25 - 60 процентов. Сомневаюсь, что кому-то из пациентов это известно.

Возможна и закупорка иглы - частичная, а иногда и полная, что случается при пользовании инсулином продленного действия, склонном к кристаллизации. Жидкость в шприц-ручке будет идти туго, но больной этого не почувствует. При продленном инсулине есть еще одна опасность: через иголку подтекает только его жидкая часть - растворитель, следовательно, концентрация оставшегося повышается.

Все эти осложнения поправимы, хотя, чтобы с ними бороться, пользователь должен о них, как минимум, знать. Жизнь показывает, что такие знания отсутствуют. Подчеркну, что со шприцами подобных проблем просто не возникает.

НЕ ВСЕ ТАК ПРОСТО

Больные уповают на то, что с ручками обращаться проще. Но так ли это на самом деле?

Грамотная подготовка шприц-ручки к уколу тоже не мгновенна: установи дозу, обязательно проверь проходимость иглы, для чего 2 единицы инсулина сливаются в никуда, т.е. мы теряем инсулин и производим определенные манипуляции, на которые затрачиваем какое-то время. Если в ручке есть воздушная капелька, превышающая по своим размерам норму, ее следует изгнать оттуда путем пощелкивания по корпусу ручки и нажатия на поршень. В итоге получается совсем не быстрее, чем если бы вы воспользовались шприцем. Правда, этого никто не делает, и потому утвердилось мнение, что шприц-ручка обеспечивает комфорт и не доставляет беспокойства. Этот имидж настойчиво поддерживают и фирмы - производители ручек. Хотя в действительности простота обращения с инсулиновой ручкой обманчива, рисков же здесь очевидно больше. И также, как шприц, она требует тщательного обучения пациента тому, как правильно ею пользоваться.

Например, на рекламных буклетах часто дается картинка: нога с вертикальным, под прямым углом изображением шприц-ручки. У больного создается ложное впечатление, что так и надо делать укол. Хотя все зависит от толщины подкожной жировой клетчатки. Если она превышает два сантиметра, то можно колоть перпендикулярно, а когда прослойка жира тонкая, иглу следует вводить под углом, иначе попадешь в мышцу, откуда инсулин действует на организм по времени совсем иначе.

КОГДА ЧТО ЛУЧШЕ

Инсулиновые ручки предпочтительны для детей, которые панически боятся шприцов, для тех, кто плохо видит, и для людей, много разъезжающих и путешествующих. Шприц, наоборот, оптимален для человека с предсказуемым, стабильным режимом дня и для тех, у кого не возникает ситуаций, когда приходится маскировать инъекцию, прячась под столом или делая ее через одежду. Ручки хороши, когда у пациента один вид инсулина или комбинированные препараты. Если же больной делает укол инсулина короткого и продленного и постоянно меняет их дозы, а это самая прогрессивная схема инсулинотерапии, предпочтительнее шприц.

Однозначно следует пользоваться шприцом тому, кто подвержен сомнениям: ту ли он дозу ввел, которую хотел.

Собравшемуся в дорогу понадобятся две ручки: для короткого и продленного инсулина. Да еще придется захватить флакон с инсулином и шприц, так как нет гарантии, что где-то вдали от дома ручка не сломается.

ЧТО ПОЧЕМ

Еще в 1991 году на конгрессе Европейской ассоциации по изучению диабета норвежский ученый Джарвел представил весьма любопытные факты динамики потребления инсулина в Норвегии с 1975 по 1990 год. Тенденция как будто ясна: число больных растет, и инсулинов расходуется больше. В 1987 году наблюдается резкий, непропорциональный количеству заболевших скачок (на 30%) потребления инсулинов короткого и продленного действия, который потом уже не снижается. Что же произошло?

87-й год знаменателен именно широким распространением шприц-ручек. И доктор Джарвел прокомментировал свои данные тем, что при пользовании ими значительно возрастают потери инсулина впустую: он остается в картридже и затем выбрасывается; кроме того, расходуется для проверки проходимости иглы. Затраты для Норвегии, по его подсчетам, вылились в 4 млн. 600 тыс. долларов в год. Получается, если сопоставить затраты на ручки с дорогими картриджными инсулинами и эксплуатацию шприцов с флаконными инсулинами, то экономическая выгода очевидна. Тем более в наших условиях. Подсчеты по России показывают, какова стоимость инсулинотерапии для одного больного в случае применения шприц-ручек: она обходится на 90 - 140 долларов в год дороже. На эти деньги можно обеспечить этого же пациента средствами самоконтроля на 7 - 11 месяцев. Имея ручку, но нуждаясь в тест-полосках, человек не выигрывает, а наоборот. Все знают, что компенсации без самоконтроля не достичь.

А в масштабах страны цифры получаются гигантские. Из 150 млн. человек, живущих на территории РФ, как минимум, 1,5% страдают СД, из них не менее 20% получают инсулин - это около 450 тыс. человек. Если хотя бы треть этих больных будет пользоваться шприц-ручками, мы затратим в год дополнительно 21 млн. долларов.

Записала Татьяна Алексеева