В январском номере журнала Diabetes Care за 2008 год экспертами American Diabetes Association (ADA) опубликованы наиболее значимые положения стандартов медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом. Ниже приведены основные положения этих стандартов.

Поскольку стандарты медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом охватывают самые разные аспекты этой проблемы, изложение основных положений этого документа было структурировано по темам.

Приведенные стандарты базируются на современных данных по данному вопросу. Часть из этих положений имеют достаточно прочную и всестороннюю научно-практическую аргументацию, т.е. высокую степень доказанности. Именно такие положения стандартов обозначены заглавными буквами "А" и "В" . Буквами "С" и "Е" обозначены положения, которые также имеют научно-практический фундамент, но все же меньшую степень доказательности, поскольку на момент публикации стандартов еще отсутствуют убедительные и всесторонне проверенные данные в этом вопросе. Именно эти положения в дальнейшем чаще всего могут пересматриваться, уточняться и даже исключаться из стандартов. Но возможно и повышение доказательности означенных положений.

Полагаем, указанная в скобках в конце каждого положения его степень доказанности поможет читателю лучше их понять и более качественно использовать для собственных нужд.

Базовый метод диагностики сахарного диабета

• У детей и небеременных взрослых предпочтение должно отдаваться исследованию глюкозы крови натощак (ГКН), а не определению гликогемоглобина ( A 1C ). (Е)

Просеивание (скрининг) для выявления/исключения бессимптомного течения сахарного диабета 2 типа/ преддиабета

• Скринингу подлежат лица, имеющие избыточную массу тела (индекс массы тела (ИМТ) ?25 кг/м 2 ) в сочетании как минимум с одним дополнительным фактором риска сахарного диабета, (В) как то:
  • наличие сахарного диабета 2 типа у родственников первого-второго уровней родства;
  • принадлежность к расам, у которых чаще встречается это заболевание, например, азиатам, латиноамериканцам и т.д.;
  • проявления плохой чувствительности клеток организма к инсулину (инсулинорезистентности) или наличие состояний/заболеваний для которых характерна инсулинорезистентность, как, например, артериальная гипертензия (гипертония), нарушение жирового обмена (дислипидемия), или объединяющее вышеназванные состояния метаболический синдром, поликистозный овариальный синдром и некоторые другие);
  • Рождение от матери, которая до родов имела сахарный диабет, в том числе диабетом беременных.
• Во всех остальных случаях определение уровня ГКН рекомендуется провести в 45 лет и, в случае, если он нормален, исследование повторять не реже 1 раза в 3 года. (Е)
• Наряду с оценкой уровня ГКН в диагностике бессимптомного течения сахарного диабета 2 типа и преддиабета может быть использован нагрузочный тест с 75 г глюкозы (тест толерантности к глюкозе, ТТГ). (В)

ТТГ проводят в случае, если уровень глюкозы крови натощак превышает норму здорового человека, но недостаточен для диагностики сахарного диабета. Значения глюкозы крови при различных состояниях углеводного обмена представлены в таблице.

Таблица. Уровни глюкозы крови при различных состояниях углеводного обмена

• В тех случаях, когда у пациента выявлен преддиабет, он должен быть обследован и, в случае необходимости, пролечен в отношении других возможных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (избыточный вес, повышенное артериальное давление, нарушение жирового обмена). (В)

Диагностика сахарного диабета 2 типа у детей и подростков

• Для детей и подростков наиболее приемлемым тестом является ГКН.
• его следует проводить детям/подросткам с избыточной массой тела (ИМТ превышает 85-ой персентиле для пола и возраста (см. рис.) или масса тела на 20% и более превышает идеальную для конкретного роста) и имеющим не менее двух факторов риска развития сахарного диабета (см. выше) (Е)
• 10-летний возраст или с начало полового созревания (если этот период стартовал до указанного возраста) – наиболее приемлемое время для проведения первого исследования ГКН (Е)

Диагностика диабета беременных

Заболевания, характеризующегося преходящим или постоянным повышением уровнем глюкозы в крови, возникшей или проявившейся в период беременности (чаще всего в третьем триместре):

• для скрининга диабета беременных используют анализ факторов риска сахарного диабета и, если это необходимо, проводят ТТГ (С)
• Женщины с диабетом беременных подлежат обследованию (см. выше) в период 6-12 недель после родов, чтобы исключить развитие преддиабета или диабета (Е)

Гликогемоглобин (A 1C тест)

• Пациенты, которые достигли целевого и стабильного уровня глюкозы крови, должны проводить A 1C тест не менее 2 раз в год. (Е)
• Пациенты, которые не достигли целевого и стабильного уровня глюкозы крови, а также те, кому лечение было изменено, должны проводить A 1C тест ежеквартально. (Е)
• Проведение A 1C теста также может быть обусловлено клинической ситуацией, например, в случае необходимости изменить лечение. (Е)

Целевой уровень глюкозы в крови

• Для взрослых, страдающих сахарным диабетом (за исключением беременных), целевым считается уровень гликогемоглобина менее 7%. Его достижение ассоциировано со снижением микрососудистых и нейропатических осложнений сахарного диабета. (А)
• При хорошей переносимости лечения (отсутствие эпизодов гипогликемии), у некоторых пациентов возможно поддержание гликогемоглобина и на уровне близком к здоровому человеку (менее 6%) (В)
• К лицам, у которых возможен менее строгий контроль уровня гликогемоглобина, могут быть отнесены (Е):
  • пациенты, которые в прошлом имели эпизоды тяжелой гипогликемии;
  • тяжелобольные с неблагоприятным прогнозом на ближайшее будущее;
  • дети;
  • пациенты, с сопутствующими заболеваниями (острыми или обострениями хронических);
  • длительно болеющие сахарным диабетом, у которых имеются минимальные или стойкие микрососудистые осложнения.