7. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА

Нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью.

7.1 Терапевтические цели при СД 2 типа

(риск развития микро- и макрососудистых осложнений)

1. Показатели углеводного обмена (European Diabetes Policy Group 1998-1999)

Показатель	Низкий риск Ангиопатии (целевые значения)	Риск макроангиопатии	Риск микроангиопатии
НbА1с (%)	< 6.5	> 6.5	> 7.5
Гликемия натощак/перед едой, ммоль/л (мг%) · в плазме венозной крови · цельная капиллярная кровь (самоконтроль)	< 6.0 (<110) < 5.5 (<100)	> 6.0 (>110) > 5.5 (>100)	> 7.0 (>125) > 6.0 (>110)
Постпрандиальная гликемия (2 часа после еды), ммоль/л (мг%) · в плазме венозной крови и в цельной капиллярной крови (самоконтроль)	< 7.5 (<135)	> 7.5 (>135)	> 9.0 (>160)

2. Показатели липидного обмена (European Diabetes Policy Group 1998-1999)

Показатель в сыворотке крови	Целевые значения *	Низкий риск ангиопатии	Умеренный риск ангиопатии	Высокий риск ангиопатии
Общий холестерин, · ммоль/л · мг%	< 4.5 < 175	< 4.8 < 185	4.8 – 6.0 185 – 230	> 6.0 > 230
ЛПНП-холестерин, · ммоль/л · мг%	< 2.5 < 100	< 3.0 < 115	3.0 – 4.0 115 – 155	> 4.0 > 155
ЛПВП-холестерин, · ммоль/л · мг%	Муж. Жен. > 1.0 > 1.2 >35 > 46	> 1.2 > 46	1.0 – 1.2 35 – 46	< 1.0 < 35
Триглицериды, · ммоль/л · мг%	< 1.7 < 150	< 1.7 < 150	1.7 - 2.2 150 – 200	> 2.2 > 200

* Целевые значения показателей липидного обмена предложены NCEP III (США) (2001), приняты ВНОК (Россия) (2004)

3. Показатели контроля артериального давления

	Низкий риск Ангиопатии (целевые значения)	Умеренный риск ангиопатии	Высокий риск ангиопатии
Уровень АД (мм рт.ст.)	< 130/80	> 130/80-≤ 140/85	> 140 / 85

7.2 Лечение СД 2 типа

· Диетотерапия

· Физические нагрузки

· Пероральные сахароснижающие препараты

· Инсулинотерапия

Рекомендации по диетотерапии

· При избыточной массе тела – низкокалорийная диета (< 1800 ккал)

· Ограничение легко усваиваемых углеводов (сахар и продукты, его содержащие, мед, фруктовые соки)

· Рекомендуемый состав пищи (% от общей энергетической ценности):

- углеводы 45-65%

- жиры 25-35% (из них насыщенных менее 10%)

- белки 15-20% при сохраненной функции почек

· Включение в рацион продуктов, богатых растительными волокнами

· Умеренное потребление некалорийных подсластителей (сахарозаменителей)

· Ограничение употребления соли до 3 г в сутки при артериальной гипертонии

· Алкогольные напитки: не более 20 г (в пересчете на чистый алкоголь) в день при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости

Соблюдение диеты является необходимой составной частью лечения больного СД 2 типа, вне зависимости от варианта сахароснижающей терапии!!!

ОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ ЖИВОТНЫХ БЕЛКОВ

МЯСО, РЫБА, ПТИЦА, ЯЙЦА, МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ

ОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ УГЛЕВОДОВ

ХЛЕБ ИЗ МУКИ ГРУБОГО ПОМОЛА, КРУПЫ, ОВОЩИ, ФРУКТЫ

ОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ ЖИРОВ
НАСЫЩЕННЫХ: МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ, ЖИВОТНЫЙ ЖИР	ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫЕ: РАСТИТЕЛЬНОЕ МАСЛО, РЫБА

Рекомендации по физической нагрузке

· Физические нагрузки при СД 2 типа улучшают компенсацию углеводного обмена, помогают снизить и поддержать оптимальную массу тела и снижают риск ИБС

· Физические нагрузки должны быть индивидуализированы с учетом возраста больного, осложнений СД и сопутствующих заболеваний. Особое внимание при оценке состояния больного следует уделять ИБС, артериальной гипертонии, автономной и периферической нейропатии, диабетической ретинопатии

· При отсутствии противопоказаний рекомендуются нагрузки умеренной интенсивности, общей продолжительностью не менее 2,5 часов в неделю, не реже 3 раз в неделю (с перерывами не более 2 последовательных дней)

· Необходимо помнить, что у больных на инсулинотерапии или получающих секретогены (и крайне редко – другие сахароснижающие средства), физическая нагрузка может вызвать гипогликемию. Поэтому режим нагрузок необходимо отрабатывать под контролем гликемии. Следует рекомендовать дополнительный прием углеводов при гликемии ниже 5,6 ммоль/л перед началом нагрузки. Длительные или интенсивные физические нагрузки могут потребовать коррекции дозы инсулина или секретогенов.

· При гликемии выше 13-15 ммоль/л физические нагрузки не рекомендуются.

Пероральные сахароснижающие препараты

Ø Препараты сульфонилмочевины (СМ)

- гликлазид (Диабетон МВ)

- глибенкламид (Манинил 5, Манинил 3.5, Манинил 1.75)

- глимепирид (Амарил)

- гликвидон (Глюренорм)

- глипизид GITS (Глибенез-ретард)

Ø Меглитиниды

- репаглинид (Новонорм)

- натеглинид (Старликс)

Ø Бигуаниды

- метформин (Сиофор, Глюкофаж, Метформин BMS)

Ø Тиазолидиндионы

- пиоглитазон (Актос)

- росиглитазон (Авандия)

Ø Ингибиторы a-глюкозидазы

- акарбоза (Глюкобай)

Ø Комбинированные препараты

- глибенкламид+метформин (глибомет, глюкованс)

Механизм действия пероральных сахароснижающих препаратов

Группы препаратов	Механизм действия
· Препараты сульфонилмочевины	· Стимуляция секреции инсулина
· Меглитиниды	· Стимуляция секреции инсулина
· Бигуаниды	· Снижение продукции глюкозы печенью · Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой тканей
· Тиазолидиндионы (глитазоны)	· Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой тканей · Снижение продукции глюкозы печенью
· Ингибиторы a-глюкозидазы	· Снижение всасывания углеводов в кишечнике

Характеристика доз и приема пероральных сахароснижающих препаратов

Препарат	Суточная доза (мг)	Кратность приема (раз/день)	Длительность действия (часы)
СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНА: - глибенкламид - глибенкламид микронизированный - гликлазид МВ - глипизид - глипизид GiTS - глимепирид - гликвидон МЕГЛИТИНИДЫ: - репаглинид - натеглинид БИГУАНИДЫ: - метформин ТИАЗОЛИДИНДИОНЫ: - пиоглитазон - росиглитазон ИНГИБИТОРЫ a-ГЛЮКОЗИДАЗЫ - акарбоза	2,5 – 20 1,75 – 14 30 – 120 2,5 – 30 5 – 20 1 – 8 30 – 120 0,5 – 16 120 – 480 500 – 3000 15 – 45 2 – 8 150 - 300	1 – 2 1 – 2 1 1 – 2 1 1 1 – 3 3 – 4 3 – 4 1 – 3 1 1 – 2 3	16 – 24 16 – 24 24 12 – 24 24 24 8 – 12 3 – 4 3 – 4 8 – 12 16 – 24 12 – 24 6 – 8

Показания и противопоказания к приему пероральных сахароснижающих препаратов

Сравнительная характеристика эффективности и переносимости пероральных сахароснижающих препаратов

Группы препаратов	ß НbА1с при мототерапии	Масса тела	Переноси-мость	Побочные эффекты
Сульфонил-мочевина	1.5 - 2%	++	+++	Гипогликемия
Мегли-тиниды	1.5 - 2%	++	+++	Гипогликемия
Бигуаниды	1.8%	0	++	Лактацидоз, Жел.-киш. дискомфорт
Тиазолидин-дионы	0.7 – 1.9%	+	+++	Гепатотоксичность
Ингибитор a-глюкозидазы	0.5 – 0.7%	0	+	Жел.-киш. дискомфорт

РЕКОМЕНДОВАННЫЕ КОМБИНАЦИИ ПРЕПАРАТОВ:

Ø Сульфонилмочевина + бигуаниды

Ø Сульфонилмочевина + тиазолидиндионы

Ø Меглитиниды + бигуаниды

Ø Меглитиниды + тиазолидиндионы

Ø Бигуаниды + тиазолидиндионы

Ø Акарбоза + любые сахароснижающие

препараты

НЕДОПУСТИМЫЕ КОМБИНАЦИИ ПРЕПАРАТОВ:

Ø Комбинация различных препаратов сульфонилмочевины

Ø Сульфонилмочевина + меглитиниды

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ СД 2 типа

Показания:

Ø Неэффективность диеты и максимальной дозы пероральных сахароснижающих препаратов (ПСП):

- НbА1с > 7.5%

- Гликемия натощак > 8 ммоль/л при ИМТ < 25 кг/м²

- Кетоацидоз

Ø Оперативное вмешательство (возможен временный перевод на инсулинотерапию)

Цель инсулинотерапии:

гликемия натощак < 6.5 ммоль/л

гликемия через 2 часа после еды < 9 ммоль/л

Перечень инсулинов, рекомендуемых к применению

у больных СД 2 типа

Инсулины.	Перечень препаратов	Начало действия	Пик действия	Продолжитель-ность действия
Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)	∙Хумалог (Лизпро ) ∙НовоРапид (Аспарт )	через 15 мин	0,5-2 ч	3-4 ч
Короткого действия	∙Актрапид НМ ∙Хумулин Р ∙Инсуман рапид	через 30 мин	1-3 ч	6-8 ч
Средней продолжитель-ности действия	∙Протафан НМ ∙Хумулин НПХ ∙Инсуман базал	через 2 ч	6-10 ч	12 – 16 ч
Длительного действия (аналоги инсулина человека)	∙Лантус (Гларгин) ∙Левемир (Детемир)	через 1 час через 2 часа	нет 10-14	24 – 29 ч 16 - 24 ч
Смешанные в различных пропорциях, в том числе с использованием аналогов инсулина ультракороткого действия	∙Хумулин М (1-2-3-4-5) ∙Хумалог Микс 25 ∙Микстард НМ (10-20-30-40-50) ∙ Новомикс 30 ∙ Инсуман Комб (15-25-50)	Фармакокинетика зависит от пропорции смешиваемых инсулинов

* Находится в стадии регистрации

Перед переводом больного СД 2 типа на инсулинотерапию

НЕОБХОДИМО:

Ø Обучить пациента методам самоконтроля;

Ø Предупредить о возможности гипогликемии и методах ее устранения;

Ø Пересмотреть принципы диетотерапии

Возможны 2 варианта перехода к инсулинотерапии:

Вариант 1 (комбинированная терапия)	Добавление инсулина к ПСП
Вариант 2 (монотерапия)	моноинсулинотерапия с отменой ПСП

КОМБИНАЦИЯ ИНСУЛИНА И ПЕРОРАЛЬНЫХ САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

(ориентировочные дозы)

Этап	вид инсулина	стартовая доза	Время введения	коррекция дозы
1	Инсулин средней продолжительности действия	8 – 12 ед.	перед сном	коррекция дозы инсулина (+ 2-4 ед.) каждые 2-3 дня до достижения цели: гликемия: Ø натощак < 6.5 ммоль/л) Ø 2 часа после еды < 9 ммоль/л
2	Инсулин средней продолжительности действия	8 – 12 ед.	Перед завтраком и перед сном
3	Отмена ПСП и назначение смешанных инсулинов (30/70)	12 ед.	Перед завтраком
		8 ед.	Перед ужином

Переход от 1 этапа к последующим – в случае недостижения цели!

МОНОТЕРАПИЯ ИНСУЛИНОМ

на фоне отмены ПСП

(ориентировочные дозы)

схема	вид инсулина	стартовая доза	время введения	коррекция дозы
1	Ø Смешанный инсулин 30/70	12 ед.	перед завтраком	коррекция дозы инсулина (+ 2-4 ед.) каждые 2-3 дня до достижения цели: гликемия: Ø натощак < 6.5 ммоль/л) Ø 2 часа после еды < 9 ммоль/л
		8 ед.	перед ужином
2	Ø Инсулин средней продолжитель-ности действия	8 ед	перед завтраком и перед сном
	Ø Инсулин короткого действия	6 ед	перед основными приемами пищи

7.3. Мониторинг

больных СД 2 типа без осложнений

Показатель	Частота обследования
Самоконтроль гликемии (натощах и через 2 часа после еды)	В дебюте заболевания и при декомпенсации – ежедневно несколько раз в день! В дальнейшем зависит от возраста и вида сахароснижающей терапии: - на инсулинотерапии и в молодом возрасте ежедневно не менее 1-3 раз в сутки - на диете и таблетках в пожилом возрасте несколько раз в неделю в разное время суток
Гликированный гемоглобин НbА1с	1 раз в 3-4 месяца
Биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, К, Nа, Са)	1 раз в год (при отсутствии изменений)
Общий анализ крови	1 раз в год
Общий анализ мочи	1 раз в год
Микроальбуминурия	Ежегодно 2 раза/год с момента диагностики диабета
Контроль АД	При каждом посещении врача
ЭКГ	1 раз в год
ЭКГ с нагрузочными тестами при налиии > 2 факторов риска	1 раз в год
Консультация кардиолога	1 раз в год
Осмотр ног	При каждом посещении врача
Консультация офтальмолога (прямая офтальмоскопия с расширенным зрачком)	Ежегодно 1 раз/год с момента диагностики диабета; по показаниям – чаще.
Консультация невролога	Ежегодно 1 раз/год с момента диагностики диабета
Рентгеноскопия грудной клетки	1 раз в год

При появлении признаков хронических осложнений сахарного диабета, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска, вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

7.4. Показания к госпитализации больных СД 2 типа

§ Выраженная декомпенсация углеводного обмена, требующая перевода на инсулинотерапию

§ Тяжелый кетоацидоз или кома (кетоацидотическая, гиперосмолярная, гипогликемическая)

§ Прогрессирование сосудистых осложнений

§ Обучение больного в «школе сахарного диабета» - госпитализация в дневной стационар

8 ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СД

1. Обучение больных является интегрирующим компонентом лечебного процесса при СД. Оно должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей.

2. Обучающие мероприятия следует проводить со всеми больными СД от момента выявления заболевания и на всем его протяжении. Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в соответствии с актуальным состоянием пациента.

3. Обучение может проводиться как в индивидуальном порядке, так и в группах больных. Для группового обучения используются специально разрабатываемые структурированные программы, адресованные конкретному контингенту больных (см. ниже). Оптимальное количество больных в группе – 5-7.

Индивидуальное обучение может проводиться с любым пациентом. Кроме того, оно показано некоторым особым категориям (см. ниже), а также желательно у детей и беременных женщин с СД. В ряде случаев к процессу обучения желательно привлекать родственников больных или их доверенных лиц.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
В ГРУППЕ	ИНДИВИДУАЛЬНОЕ
По специализированным структурированным программам для конкретного контингента больных: - СД 1 типа - СД 2 типа, не получающих инсулина - СД 2 типа на инсулинотерапии - СД 2 типа с сопутствующей артериальной гипертонией - детей с СД и их родителей	Для отдельных категорий больных: - впервые выявленным СД 1 типа - с выраженными стадиями осложнений СД - с тяжелыми сопутствующими заболеваниями - с существенными ограничениями в физической и умственной деятельности

4. Содержание обучающих программ должно соответствовать принятым стандартам диагностики и лечения СД, а их структура – учитывать основные принципы педагогики. Программы подразумевают строго практическую направленность и доступность для восприятия.

5. Базой обучения может являться как стационар, так и поликлиника. Групповое обучение требует отдельного помещения, где может быть обеспечена тишина и достаточное освещение.

7. Техническое оснащение.

Доска школьная или маркерная.

Глюкометры и тест-полоски.

Образцы препаратов и средства введения инсулина.

Доступные наглядные пособия (плакаты, карточки с изображением продуктов).

Весы для взвешивания продуктов.

8. Обучение больных проводится специально подготовленными медицинскими работниками: диабетологом/эндокринологом, медицинской сестрой, при участии медициснкого психолога. Подготовка специалистов по терапевтическому обучению должна проводиться в референс-центрах.