© 1999, Международная Диабетическая Федерация (Европейский регион), Брюссель

Настольное Руководство по Сахарному Диабету 2-го типа (Инсулиннезависимому)

© 1999, Международная Диабетическая Федерация (Европейский регион), Брюссель

Авторские права и воспроизведение

Все права защищены. Ни одна из частей этой публикации не может быть воспроизведена ни в какой форме, никакими средствами: электронным, механическим, включая фотографирование, магнитную запись или иные средства копирования, передачи или сохранения информации, без предварительного разрешения автора.

Международная Диабетическая Федерация (Европейский регион) – IDF (Europe), тем не менее, приветствует частное использование всего или частей данного Руководства государственными, благотворительными или другими некоммерческими структурами, занимающимися предоставлением услуг в сфере здравоохранения. Были подготовлены апробированные переведённые версии Руководства для широкого использования. Предложения по предоставлению помощи в переводе на другие языки широко приветствуются. Использование публикации может осуществляться с письменного разрешения IDF (Europe); в случае внесения каких-либо уточнений этот факт оговаривается.

Коммерческим организациям, желающим использовать данное Руководство, независимо от направления предлагается обратиться в IDF (Europe). IDF (Europe) заключила соглашение со спонсорами этой публикации (смотрите раздел Благодарности) на разрешение воспроизведения в некоторых случаях на условиях, предлагаемых спонсором. Разрешение не дается в тех случаях, если использование публикации связано с торговлей.

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. Благодарности
2. Предисловие
3. Как я буду:
   1. Диагностировать и классифицировать состояния гипергликемии
      1. Гипергликемия как фактор риска развития сосудистых осложнений
   2. Гарантировать необходимый уход
      1. Система оказания диабетической помощи
      2. Консультации по вопросам диабета
      3. Организация клинической помощи
      4. Оценка качества предоставляемой помощи
   3. Способствовать обучению эффективному самоконтролю
      1. Обучение пациента
         • Обучение навыкам, повышение мотивации и понимания
         • Консультации по вопросам образа жизни
      2. Обучение навыкам самоконтроля и управления диабетом
   4. Контролировать уровень глюкозы и липидов в крови, кровяное давление
      1. Оценка содержания глюкозы, липидов крови и контроль артериального давления
      2. Консультации по вопросам питания и потребления алкоголя
      3. Консультации по вопросам физических нагрузок
      4. Применение сахароснижающей терапии
      5. Применение терапии для снижения уровня липидов
      6. Применение терапии для снижения кровяного давления
      7. Обеспечение стабилизации артериального давления
   5. Определять и справляться с осложнениями диабета
      1. Ишемическая болезнь сердца
      2. Нарушение работы почек
      3. Нарушение зрения
      4. Диабетическая стопа
      5. Повреждение нервов
   6. Справляться с особыми проблемами
      1. Беременность женщин с диабетом 2-го типа
      2. Хирургические вмешательства у людей с диабетом 2-го типа
4. Европейская Группа Политики Диабета
5. Комментарии

Благодарности

Издание данного Руководства было осуществлено при финансовой поддержке консорциума промышленных партнеров Инициативы Сент-Винсентской Декларации и IDF (Europe). Членами этого консорциума являются:

• Bayer Corporation, Diagnostics
• Eli Lilli and Company
• Glaxo Wellcome
• Novo Nordisk
• Roche Diagnostics
• Servier Laboratories
• Zeneca Pharmaceuticals

Европейская Группа Политики Диабета также хочет поблагодарить Elizabeth Dempsey Becker из компании Novo Nordisk и Joachim Thiery из Roche Diagnostics за их организационную помощь и поддержку, а также их компании за то, что они и дальше содействуют выпуску новых руководств.

Группа выражает благодарность Hazel Glass за административную поддержку.

Перевод на русский язык осуществлен Украинской диабетической федерацией

Редактирование перевода: Б.Маньковский, В.Очеретенко

Украинская диабетическая федерация благодарит Les Laboratoiries Servier за спонсорскую помощь

IInternational Diabetes Federation (European Region)
16 ave Emile de Mot
B 1000 Brussels
Belgium

Предисловие

Настольное руководство

В 1989 году Европейская Группа Политики Диабета (NIDDM) опубликовала свое первое руководство по управлению инсулиннезависимым диабетом (2-го типа), документ впоследствии переработанный с учетом рекомендаций Сент-Винсентской Декларации в первое Настольное Руководство (1993).

Данное Настольное Руководство построено на основании предыдущей версии руководства, в свете новейших представлений и желания предоставить информацию в более прямой и доступной форме. Проблеме управления факторами риска развития сосудистых осложнений уделяется больше внимания, чем проблеме контроля уровня глюкозы в крови, акцентируется его исключительная важность.

Более того, в этот раз в Руководстве используется язык доступный подготовленным людям с диабетом, так как «главной частью диабетической помощи являются сами люди с диабетом, поддерживаемые энергичными и высоко квалифицированными специалистами».

Очевидность

Для того, чтобы сделать Руководство как можно более доступным и практичным, оно написано в дидактическом ключе. Следующее руководство, которое будет издано в дальнейшем, станет, по сравнению с предыдущими руководствами, более реалистичным и продемонстрирует значение выполнения рекомендаций, представленных в этом издании.

Цели диабетической помощи

Целью этого Руководства является содействие тому, чтобы люди с диабетом жили нормальной и полноценной жизнью, с помощью:

• приобретения навыков адаптации своего образа жизни с тем, чтобы максимально улучшить состояние здоровья;
• осмысления особенностей заболевания для того, чтобы обрести возможность справляться с новыми трудностями, обеспечить максимальную гибкость поведения;
• контроля факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также возникновения заболеваний глаз, почек и нервов;
• раннего выявления и стабилизации любых сосудистых осложнений.

Дальнейшая работа

В 1998-1999 годах Европейская Группа Политики Диабета работала над двумя основными типами диабета – в прошлом году вышла в свет подобная публикация по диабету 1-го типа. Рабочая группа состояла из представителей и богатых, и бедных стран всей Европы. В состав группы вошли и люди с диабетом, и члены мультидисциплинарных команд.

Европейская Группа Политики Диабета, 1999 г.

Ссылки:

• Ссылка на: Профессор George Alberti, Department of Medicine, Framlington Place, Newcastle upon Tyne, NE2 4HH, UK.
• Электронный файл: Загрузка документа Word или файлов html из: www.staff.ncl.ac.uk/philip.home/guidelines

Диагностика «гипергликемических состояний»

Цель проведения диагностических мероприятий состоит в выявлении лиц с повышенным риском развития осложнений сахарного диабета (как микрососудистых, так и поражения крупных артерий) для коррекции симптомов заболевания. Уровни глюкозы крови, при которых повышается риск этих различных осложнений, — различны, что определяет подходы к терапии.

Классификация «гипергликемических состояний»

1. Симптоматическое (подтвержденное биохимически) = «Диабет»
2. Имеется риск микрососудистых осложнений = «Диабет»
3. Имеется риск поражения артерий вследствие гипергликемии = «Нарушение толерантности к глюкозе (IGT)»/ «Нарушенная гликемия натощак (IFG)»

Диагностический алгоритм

1. Пациенты с симптомами диабета — глюкозурия или случайная гипергликемия:
   1. Проверить содержание глюкозы в плазме крови при случайном определении
      1. Если >11.0 ммоль/л (>200 мг%) = «Диабет»
      2. Если >5.5 ммоль/л (>100 мг%) — переходить к п. 2 (и оценить причину)
2. Уровень глюкозы крови при случайном определении или натощак >5.5 ммоль/л (>100 мг%)
   1. Проверить содержание глюкозы в плазме крови натощак
      1. Если >7.0 ммоль/л (>125 мг%) — повторить, при подтверждении = «Диабет»
      2. Если >6.0 ммоль/л (>110 мг%) — OGTT
      3. Если >5.0 ммоль/л (>90 мг%) — организовать ежегодное повторное обследование с оценкой факторов риска поражения сосудов
   2. Тест на толерантность к глюкозе (OGTT): 75 г глюкозы на 300 мл воды в течение 3-5 мин
      1. Если через 2 часа >11.1 ммоль/л (>200 мг%) = «Диабет»
      2. Если через 2 часа <11.1 ммоль/л (<200 мг%) и >7.8 ммоль/л (>140 мг%) = «IGT»
      3. Если через 2 часа <7.8 ммоль/л (<140 мг%) = «IFG»

Диагностические эквиваленты глюкозы в плазме и в крови

*предпочтительное определение

Советы и предупреждения при диагностике сахарного диабета

1. При проведении анализа глюкозы крови натощак необходима уверенность в том, что не было предварительного приема калорий
   1. подозрительно, если уровень гликированного гемоглобина не обоснованно увеличен
   2. в таком случае повторить анализ после 2-часового наблюдения или продумать необходимость OGTT
   3. диагноз не может быть поставлен только на основании однократного повышенного уровня глюкозы при отсутствии симптомов
2. Предпочтительным является определение глюкозы в плазме венозной крови
   1. для удобства эквивалентные уровни глюкозы крови в цельной и капиллярной крови приведены выше
3. Определение гликированного гемоглобина может быть полезным для проведения клинического диагноза
   1. при этом должны быть получены подтверждающие показатели глюкозы в плазме венозной крови
   2. определение гликированного гемоглобина стандартизировано согласно исследованию DCCT, обмен эритроцитов не нарушен, присутствие патологического гемоглобина выявлено с помощью хроматографии
   3. приблизительно уровень гликированного гемоглобина
      1. >7.5% соответствует уровню глюкозы крови натощак =>7.0 ммоль/л (>125 мг%)
      2. >6.5% соответствует уровню глюкозы крови натощак >6.0 ммоль/л (=>110 мг%).
4. Диагностические процедуры не должны производиться, если
   1. имеется острое заболевание, травма или операция
   2. во время коротких курсов лечения препаратами, повышающими содержание глюкозы крови
5. Определенная осторожность требуется при интерпретации результатов исследования у людей:
   1. которые получают длительное лечение препаратами, повышающими содержание глюкозы крови
   2. страдающих обратимыми эндокринными заболеваниями
   3. у беременных женщин (см. р. 20)
6. Вышеописанные подходы не применимы к людям, страдающим циррозом печени и другими выраженными формами периферической резистентности к инсулину
   1. людям с нормальным содержанием глюкозы натощак, но повышенным после еды, следует осуществлять диагностику согласно критериям оценки теста на толерантность к глюкозе

Система оказания диабетической помощи

Система качественной диабетической помощи

Должна обеспечивать наличие

• Диабетической команды (специалисты), навыки которой отвечают современным требованиям
  • доктор
  • преподаватели (диабетические медсестры)
  • специалист по питанию (диетолог)
  • подиатр (специалист по диабетической стопе)
• Четкой инфраструктуры
  • доступность для людей с диабетом
  • протоколы контроля диабета
  • условия для обучения
  • информация для людей с диабетом
  • структурированные записи
  • проведение ежегодного осмотра / проверка зрения
  • база данных / программное обеспечение оценки процесса и качества ухода
  • продолжение обучения медицинского персонала
• Специальных служб
  • для проведения регулярного осмотра
  • для проведения ежегодного осмотра
  • для обучения
  • для ухода за ногами
  • телефонная консультативная служба
  • для получения помощи кардиолога, нефролога, окулиста, сосудистого хирурга
• Системы проверки качества оказываемой помощи
  • обратная связь — мнение людей с диабетом об оказанной помощи
  • периодическая проверка качества услуг (см. в разделе 5)

Консультации по вопросам диабета

Схема консультации

Обеспечить для проведения консультации:

• специалистов из диабетической команды
• отведенное место и время
• печатную информацию для людей с диабетом
• предварительную запись и возможность обратиться к помощи других врачей

Проведение консультации

Включает следующие моменты

• Приветствие
  • Дружественный прием и быстрое установление контакта
• Рассмотрение проблем
  • Определение:
    • последних событий жизни
    • новых трудностей
  • Обзор:
    • результатов тестов, обсуждение их значения
    • плана питания и физических нагрузок
    • обучения управлению диабетом, навыки и уход за ногами
    • сахароснижающей терапии и перенесенных состояний гипогликемии
    • других медицинских методов и лечения, касающегося диабета
  • Стабилизация:
    • факторов артериального риска, определенных при ежегодном осмотре
    • осложнений и других проблем, выявленных на ежегодном осмотре
• Анализ и планирование
  • Cогласование:
    • главных рассмотренных вопросов
    • задач на ближайшие месяцы
    • изменений терапии
    • времени следующей консультации
• Записи
  • Заполнение: бланка консультации / медицинской карты пациента

Ежегодный осмотр

Дополнительно ежегодный осмотр должен включать следующие обследования:

• Симптоматика ишемической болезни сердца, заболеваний периферических сосудов, дисфункции эрекции
• Ноги обувь, деформация или плохое состояние кожи, ишемия, гниение, отсутствие пульсации, снижение чувствительности
• Глаза проверка остроты зрения и осмотр сетчатки
• Заболевания почек выделение альбумина, креатинина сыворотки
• Артериальный риск уровень глюкозы в крови, кровяное давление, уровень липидов и курение
• Посещение подиатра / офтальмолога / и других специалистов

Организация клинического наблюдения

План клинического наблюдения в зависимости от типа посещения

* не требуется при протеинурии

Протокол оценки качества оказываемой помощи

• Сбор данных ежегодного осмотра и составление компьютерной базы данных
• Выбор показателей (см. ниже) для отражения результатов и самого процесса оказания помощи
• Анализ данных с использованием изданных Руководств
• Сравнение выполненной работы с установленными стандартами или с работой коллег
• Оценка проведенной работы на регулярных собраниях диабетической команды
• Обсуждение реализации программ обучения

Показатели качества оказываемой помощи и оценка

Это примерный список; возможен контроль и многих других показателей

Обучение пациента

Диабетическая команда ответственна за то, чтобы человек мог применять рекомендации о способе жизни с диабетом, которые основываются на трех главных компонентах: знаниях, поведенческих навыках и ответственности за свои поступки.

Обучение пациента — Ответственность

Оценивать то, насколько человек с диабетом:

• обладает знаниями и навыками, необходимыми для сохранения своего здоровья
• эффективно и вовремя решает каждодневные проблемы
• полагается на высококачественную медицинскую помощь, оказываемую специалистами диабетической команды

Гарантировать, что оказание поддержки:

• основная цель ваших консультаций и программы обучения
• подкреплено печатными материалами и другими источниками информации о диабете
• метод работы вашего медицинского подразделения

Обеспечивать:

• поддержку, располагающий стиль общения и активизацию пациента, предоставление необходимой информации
• копии Европейской Декларации Пациентов или сходных документов национального или местного масштаба о правах и обязанностях
• копии медицинской карты человека с диабетом
• информацию о результатах и значениях всех обследований

Обучение пациента — Оценивание

Использовать:

• оценку навыков управления диабетом (самоконтроль, выбор продуктов питания)
• медико-биологические показатели (изменения веса, гликированный гемоглобин)
• очевидные факты адекватного поведения (обувь, физическая активность, участие в работе диабетических организаций)
• оценку способа жизни, уровня психологической адаптации, а также отношения к жизненным трудностям и необходимости следить за своим здоровьем
• решение краткосрочных задач (контроль уровня глюкозы, веса) и выявление осложнений (сердечно-сосудистые заболевания)
• знания (в качестве основного показателя)
• оценку качества жизни с диабетом и здоровья в целом (общие показатели)

Оценивать:

• во время обычного посещения, по инициативе специалиста
• в более формальной форме, во время ежегодного осмотра или первого визита

Обучение пациента — Основные цели

Цель оптимизировать:

• знания о диабете и его компенсации
• мотивацию и желание поддерживать состояние своего здоровья
• режим жизни, способствующий компенсации диабета
• активное отношение к уходу за своим здоровьем и обращение к специалистам

Цель сформировать навыки:

• планирования питания и физических нагрузок
• определения задач по уходу за своим здоровьем и разработки стратегий их выполнения
• решения новых проблем компенсации диабета
• справляться с трудностями в ходе терапии, включая гипогликемию
• эффективного использования помощи профессионалов диабетической команды
• ухода за поврежденными тканями
• оценки результатов лечения и коррекции лечения
• исключения привычек, наносящих вред здоровью и адекватного преодоления стрессовых ситуаций
• правильного использования сахароснижающих препаратов
• управления диабетом во время сопутствующих заболеваний

Обучение пациента — Обеспечение

1. Объединять обучение и регулярную медицинскую помощь, используя свой собственный график и программу
2. Выяснять насколько компетентны члены диабетической команды в интересующих вас вопросах
3. Определять специфические потребности каждого человека (см. ниже)
4. Учитывать потребности особых групп пациентов (с физическими и умственными проблемами)
5. Обучать в три этапа, в зависимости от времени установления диагноза
   1. При установлении диагноза и спустя некоторое время:
      1. базовая информация о здоровом питании и физических нагрузках
      2. дополнительная информация об особенностях и последствиях заболевания
      3. обучение основным навыкам контроля в новой ситуации
   2. В течение месяца после установления диагноза:
      1. всесторонний обзор
      2. вопросы, рассмотренные раньше, плюс
      3. задачи терапии, питание дома и вне дома
      4. осложнения диабета, факторы артериального риска
      5. трудоустройство, страхование, вождение автомобиля и путешествия
   3. В течение длительного срока
      1. периодическое повторение, проводимое после ежегодного осмотра (см. выше)
6. Вовлекать младший медперсонал и родственников в процесс обучения
7. Использовать метод группового обучения, который дает возможность обсуждать и решать вопросы, изменять стратегии поведения, применяя опыт других людей с той же проблемой

Обучение пациента – Аспекты образа жизни

Оценивать

Регулярно обсуждать вопросы о влиянии диабета на:

• трудоустройство
• социальную активность
• путешествия

Темы

Трудоустройство

Обеспечивать:

1. получение индивидуальных рекомендаций
2. консульт. помощь и поддержку тем, кто начал использовать инсулинотерапию

Страхование и водительские права

Следить за возможностями получения льгот и выплат, а также за появлением новых

Предоставлять:

1. рекомендации пациентам, желающим заключить договор страхования
2. конкретную информацию в короткий срок на запрос пациента

Путешествия

Консультировать по вопросам:

1. необходимости страхования
2. риска для здоровья, который может возникнуть в посещаемых странах
3. для тех, кто использует инсулин (см. Настольное Руководство по диабету первого типа, 1998 г.)

Оценка навыков преодоления острых заболеваний, особенно гастроэнтерита

Целью обучения пациентов является предоставление информации в доступной форме, для формирования знаний об управлении своим диабетом, а также для стимулирования принятия ими сознательных решений в жизни

Самоконтроль уровня глюкозы в крови

Использование самоконтроля и оценка навыков

Рекомендовать использование самоконтроля для того, чтобы:

• знать о влиянии образа жизни на уровень глюкозы в крови
• гарантировать адекватный контроль уровня глюкозы в крови
• справляться с болезнями и новыми ситуациями
• определить оптимальную дозировку инсулина и, если возможно, преодолевать состояние гипогликемии

Оценивать навыки (и проверять используемую аппаратуру) ежегодно или при возникновении проблем с самоконтролем

Оценка надежности собственных результатов тестирования (если они получены) посредством:

1. сравнения с результатами анализа уровня гликированного гемоглобина
2. сравнения с точными результатами, полученными на консультации
3. обзора своего дневника записей тестирования

Достижение эффективного самоконтроля

Использовать:

• необходимо всем людям с диабетом 2-го типа
• тест-полоски для анализа мочи и крови с приборами или без них, в соответствии с индивидуальными возможностями

Обеспечивать необходимую подготовку и регулярную проверку навыков

Рекомендовать:

1. фиксировать результаты (с датой и временем)
2. использование различных видов тестирования в соответствии с потребностями
   1. послеобеденное тестирование уровня глюкозы в моче 1-7 раз в неделю в случае получения плохих результатов и плохом контроле уровня глюкозы (см. раздел 8)
   2. определение уровня глюкозы в крови 1-4 раза в день по необходимости, если ухудшается контроль уровня глюкозы или при использовании инсулинотерапии (см. Настольное Руководство по диабету 1-го типа, 1998 г.)
   3. четыре и более раз в день во время болезни, изменений в образе жизни, при беременности
3. проведение тестирования через 1-2 часа после еды, но не перед обедом
4. проведение тестирования для того, чтобы приспособиться к изменениям привычного режима питания и активности
5. проведение анализа мочи, если невозможно провести анализ уровня глюкозы в крови, или если пациент не хочет использовать этот вид тестирования

Оценка содержания глюкозы, липидов крови и контроль артериального давления

Использование оценочных показателей для определения задач терапии

Использовать оценочные показатели (см. ниже) для контроля содержания глюкозы, липидов крови и артериального давления:

• как интегральную часть помощи больным диабетом – никогда не руководствоваться в терапии диабета только наличием симптомов
• чтобы определять необходимость последующих вмешательств
• как основу для определения индивидуализированных целей терапии
• как обучающие подходы для помощи больным сахарным диабетом

Спросить самого себя во время консультации:

• возможно, ли для больного полнейшее достижение поставленных целей без нарушения баланса в качестве жизни?
• существует ли уверенность относительно достижения целей лечения?
• р неудача в достижении целей лечения означает плохое качество оказания помощи больному за исключением тех случаев, когда стремление к достижению целей лечения ведет к значительному ухудшению качества жизни пациента.

Оценка уровня контроля гликемии, содержания липидов в крови и артериального давления

Измерять:

• гликированный гемоглобин каждые 2-4 месяца у каждого больного
• уровни липидов крови (общий холестерин, холестерин низкой и высокой плотности и триглицериды) каждые 2-4 месяца, если предыдущие показатели выше, чем указаны в критериях терапии, в остальных случаях - ежегодно
• артериальное давление во время каждого осмотра, или реже в тех случаях, если известно, что показатели давления ниже требуемых согласно критериям терапии.

Использовать критерии терапии (см. ниже) для определения индивидуальных целей лечения - содержания глюкозы, липидов в крови и артериального давления в зависимости от риска у каждого больного и с учетом достижимости поставленных целей в обозримый промежуток времени.

Модифицировать индивидуализированные цели терапии, по крайней мере, ежегодно в зависимости от предыдущих результатов лечения и любого изменения в клинической ситуации пациента.

Курение: прекратить или сократить, насколько это возможно.

Выявить привычки к курению

• во время первого обращения или при ежегодном осмотре

Подчеркнуть важность:

• во время постановки диагноза или при развитии каких-либо осложнений

Предоставлять регулярно при личном общении информацию о:

• вреде курения и преимуществах прекращения или уменьшения;
• технике уменьшения потребления никотина;
• использовании фармакологических заместителей.

Критерии содержания глюкозы крови

Уровень глюкозы в капиллярной крови натощак примерно на 1.0 ммоль/л (18 мг%) ниже, чем в плазме венозной крови; постпрандиальный уровень глюкозы в капиллярной крови такой же, как и в плазме венозной крови.

Критерии содержания липидов крови

Критерии показателей артериального давления

Низкий риск (мм рт.ст.) <140/85

Консультации по вопросам питания и употребления алкоголя

Пересмотр плана питания

Проводить регулярно пересмотр плана питания:

1. Является ли здоровое питание (см. текст в рамке) неотъемлемой частью образа жизни?
2. Соответствует ли количество потребляемых калорий желаемому весу тела?
3. Является ли употребление алкоголя умеренным? Усиливает ли оно гипертензию или гипертриглицеридемию? Может ли оно повлиять на возникновение ранней или поздней гипогликемии? Понимает ли это человек с диабетом?
4. Тратятся ли зря деньги на специальные «диабетические» продукты?
5. Соответствует ли распределение потребляемых калорий стилю жизни пациента и его желаниям, а также сахароснижающей терапии и личным обстоятельствам?
6. Необходимо ли учитывать специальные рекомендации в связи с повышенным кровяным давление или заболеванием почек (нормальным потреблением считается: протеины <0,8 г/кг, соль <7 г/день)?

Разработать рекомендации и пересматривать план питания:

• во время установления диагноза
• на каждой консультации при наличии избыточной массы тела или недостаточного контроля факторов риска сосудистых осложнений
• ежегодно в установленном формальном порядке (или чаще, в случае необходимости)
• в начале инсулинотерапии
• в случае необходимости

Планирование питания – это неотъемлемая часть программ обучения как начальных, так и непрерывных

Здоровое питание

Совет количество потребляемых углеводов должно быть выше, а потребление жиров ниже, чем для большинства европейцев, но не отличающимся от общих рекомендаций для населения.

Предлагаются следующие пропорции в поступлении калорий:

• Жиры: насыщенные жиры <10%; замените излишек насыщенных жиров моно- или полиненасыщенными (до 10%), или углеводами
• Углеводы: около 50-55%. В углеводный рацион вводите «грубую» пищу, содержащую много волокон. Естественный сахар не должен быть полностью исключен из рациона, его количество должно быть ограничено
• Протеины: около 15% или меньше

Рекомендуется высокий уровень потребления свежих фруктов и овощей (пять наименований каждый день)

Физические нагрузки

Оценка физической активности

Оценивать:

• физические нагрузки на работе, энергию, расходуемую на дорогу до и с места работы
• занятия спортом и возможные тренировки в домашних условиях и любимые занятия
• возможность для регулярных занятий спортом в лечебных целях

примеры:

• быстрая ходьба по 30 минут в день
• плаванье по 1 часу три раза в неделю

Выбор стратегии

Рекомендовать физические нагрузки потому, что они:

• могут улучшить активность инсулина, стабилизировать кровяное давление и уровень липидов в крови
• необходимы, по крайней мере 2-3 раза в день для достижения высоких результатов

Напоминайте:

• Ш физические нагрузки могут увеличить риск развития гипогликемии

Выбор физических нагрузок должен учитывать:

1. установленный врачом уровень физических нагрузок
2. определение потенциала физических возможностей (см. выше текст в рамке) и его развитие
3. обеспечение достаточного уровня самоконтроля, дополнительного количества углеводов и регулирование дозировки сахароснижающих препаратов для тех, кто использует инсулин
4. предостережения:
   1. возникновение поздней гипогликемии, особенно после длительных, тяжелых или непривычных нагрузок, у тех, кто использует инсулиновую терапию
   2. алкоголь после тренировки может увеличить риск развития гипогликемии

Планирование питания, физическая активность и медикаментозная терапия являются союзниками в борьбе за снижение риска развития осложнений, вызываемых высоким уровнем глюкозы и липидов в крови, высоким кровяным давлением

Снижение повышенных показателей содержания глюкозы крови

Перед назначением сахароснижающих препаратов в течение достаточно длительного периода должны быть предприняты адекватные меры, направленные на изменение образа жизни больного.

Использование сахароснижающих пероральных препаратов

Начинать терапию:

• после проведения адекватных мер в течение достаточного периода времени, направленных на изменение образа жизни больного.
• когда имеются следующие результаты (обычно):
  • Гликированный гемоглобин >6.5%,
    • содержание глюкозы в плазме венозной крови >6.0 ммоль/л (I110 мг%)
• или (в редких случаях) у худых больных без других факторах риска :
  • Гликированный гемоглобин >7.5%,
    • содержание глюкозы в плазме венозной крови I7.0 ммоль/л (>125 мг%)

Использовать:

• метформин
• средства, повышающие выработку инсулина (производные сульфонилмочевины и репаглинид)
• ингибиторы альфа-глюкозидазы
• тиазолидинедионы и похожие агонисты PPAR-рецепторов

Выбор препаратов

Метформин – имеются убедительные доказательства эффективности у людей с избыточной массой тела, понижает содержание липопротеидов низкой плотности, но у ряда больных отмечаются гастроинтестинальные побочные эффекты

• противопоказан, если имеются нарушения функции почек, клинически выраженные заболевания печени и значительный риск циркуляторного коллапса; мониторировать почечную функцию регулярно.

Производные сульфонилмочевины: имеются убедительные доказательства эффективности у больных с функционирующими бета- клетками поджелудочной железы.

• гипогликемия представляет серьезную проблему, при этом риск развития гипогликемий наиболее высокий при приеме глибенкламида, ниже при приеме глипизида и хлорпропамида, еще ниже при приеме гликлазида и меньше при использовании толбутамида (для ряда других препаратов данные отсутствуют); избегать назначения глибенкламида при поражении почек или у худых инсулинчувствительных пациентов (особенно у пожилых людей).

Репаглинид: новый препарат, увеличивающий выброс инсулина, очень короткого действия, возможно имеющий преимущества в плане предупреждения гипогликемий и постпрандиальных подъемов гликемии.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы: эффективный контроль постпрандиальной гипергликемии, но плохо переносится многими пациентами.

Агонисты PPAR-рецепторов: новые и дорогостоящие препараты, эффективно снижающие содержание глюкозы крови, особенно в комбинации с инсулином и средствами, увеличивающими выработку инсулина.

• противопоказаны, если в анамнезе есть указания на заболевания печени, требуется постоянное мониторирование функции печени, если нет уверенности в отсутствии воздействия препаратов на печень.

Инструкцию по инсулинотерапии см. далее.

Поддержание удовлетворительных показателей содержания глюкозы крови с помощью сахароснижающих таблетированных препаратов

Предвидеть:

• возможность ухудшения контроля гликемии с течением времени
• необходимость усиления терапии и добавления новых препаратов с течением времени
• то, что инсулинотерапия может быть необходима многим больным после определенного периода

Контролировать

• Соблюдение диеты (качественной и количественной), физические нагрузки
• Уровень гликированного гемоглобина (или содержание глюкозы в плазме венозной крови натощак) и результаты самоконтроля
• Массу тела
• Выраженность других сосудистых факторов риска (липиды крови, артериальное давление)

Корригировать терапию

• Увеличивая дозу применяемых препаратов при каждом осмотре, доводя до максимально переносимой и эффективной дозы, если лечение не эффективно
• Снижая дозу применяемых препаратов, если возникают проблемы, обусловленные приемом препаратов, или показатели глюкозы крови соответствуют показателям людей без диабета
• Добавляя другие препараты, если максимальные дозы используемых препаратов неэффективны

Комбинированная терапия:

• Полезны следующие комбинации:
  • метформин и средства, увеличивающие продукцию инсулина
  • средства, увеличивающие продукцию инсулина и ингибиторы альфа-гюкозидазы
  • средства, увеличивающие продукцию инсулина и агонисты PPAR-рецепторов

Инсулинотерапия при диабете 2-го типа

Начинать в случаях, если уровень гликированного гемоглобина ухудшается и превышает 7.5% после проведения максимально возможных мероприятий в плане диетотерапии и назначения таблетированных сахароснижающих препаратов

• Оценивать соблюдение диеты перед началом инсулинотерапии
• Оценивать (или начать) самоконтроль гликемии перед началом инсулинотерапии
• Продолжить терапию метформином или агонистами PPAR-рецепторов

Использовать:

• Смеси инсулина дважды в сутки (обычно начиная со смеси, включающей 30% инсулина короткой продолжительности действия и 70% инсулина НПХ) у большинства больных
• Инсулин НПХ на ночь и коротко- или быстродействующие пероральные средства, увеличивающие выработку инсулина, в течение дня у людей с хорошим резервом секреции инсулина
• Дважды в сутки инсулин НПХ самостоятельно у лиц с высоким уровнем гликемии перед завтраком относительно значения показателя гликированного гемоглобина

Корригировать терапию:

• Вначале часто, используя результаты самоконтроля гликемии, до тех пор, пока не достигнута адекватная доза, обеспечивающая требуемые уровни содержания глюкозы крови, или при возрастании риска гипогликемий.
  • Рассматривать более интенсивную инсулинотерапию:
    • у больного с активным образом жизни при сохранении субоптимальных значений гликемии
    • при сохранении субоптимальных значений гликемии из-за гипогликемических состояний (но не из-за нечувствительности к инсулину
    • для достижения более свободного образа жизни

См. Настольное руководство по диабету 1-го типа, 1998

Лечение повышенного содержания липидов крови

Перед назначением гиполипидемических препаратов в течение достаточно длительного периода должны быть предприняты адекватные меры, направленные на изменение образа жизни больного.

Использование гиполипидемических препаратов

Контролировать

• соблюдение диеты (качество и количество)
• уровня физической активности
• массу тела
• уровень глюкозы крови
• содержание липидов крови, включая показатели содержания триглицеридов и липопротеидов низкой плотности

Начинать

• Оптимизацию контроля гликемии насколько это возможно
• Оценку липидного профиля перед началом терапии

Использовать

• статины, если:
  • содержание липопротеидов низкой плотности I3.0 ммоль/л (I115 мг%)
  • (>4.0 ммоль/л (>155 мг%) у лиц с низким риском, включая пожилых людей)
• фибраты, если:
  • содержание триглицеридов >2.2 ммоль/л (>200 мг%)
  • и содержание липопротеидов низкой плотности <3.0 ммоль/л (<115 мг%)
• аторвастатин, если:
  • содержание триглицеридов 2.3-4.5 ммоль/л (200-400 мг%)
  • и содержание липопротеидов низкой плотности I3.0 ммоль/л (I115 мг%)
• фибраты вначале, если содержание триглицеридов значительно увеличено (>6.8 ммоль/л (>600 мг%), проверить функцию щитовидной железы, почек и печени, генотип апоЕ липопротеина, если возможно) рассматривать комбинированную терапию статинами, если содержание липопротеидов низкой плотности остается повышенным
• Комбинированную терапию, начиная со статинов, если высокие показатели липопротеидов низкой плотности и триглицеридов

Выбор препаратов

Статины: выбор обычно определяется соотношением затрат и эффективности в конкретной ситуации. Однако, аторвастатин обладает большей эффективностью и сильнее снижает содержание триглицеридов

Фибраты: ципрофибрат и фенофибрат, вероятно, более эффективны, чем безафибрат

Другие препараты: обычно не рекомендуются, за исключением случаев выраженной гиперлипидемии и непереносимости статинов и/или фибратов

Лечение повышенного артериального давления

Перед назначением антигипертензивных препаратов в течение достаточно длительного периода должны быть предприняты адекватные меры, направленные на изменение образа жизни больного.

Использование антигипертензивных препаратов

Контролировать

• Соблюдение диеты (качество и количество), потребление алкоголя
• Уровень физической активности и массу тела
• Артериальное давление сидя (1-ый и 5-ый звуки, после 5-минутного отдыха)

Использовать: историю болезни по месту жительства или работы для получения информации о ежемесячных показателях артериального давления, карту самоконтроля больного для получения полного представления о результатах терапии

Использовать

• терапию одним препаратом с постепенным увеличением дозы до достижения целей лечения (или непереносимости)
• если цель не достигнута на максимальной дозе одного препарата, назначать комбинированную терапию с помощью нескольких средств
• прием лекарств один раз в сутки

Имеющиеся классы лекарственных препаратов

1. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента: хорошие доказательства эффективности при диабете, выраженной патологии почек, сердечной недостаточности
   1. У больных с диабетом 2-го типа повышен риск развития стеноза почечной артерии – следует контролировать функцию почек и содержание калия в крови
2. Блокаторы бета-адрено-рецепторов: доказана эффективность при диабете, у больных со стенокардией или перенесенным инфарктом миокарда
   1. Избегать комбинации с тиазидовыми мочегонными, в случае наличия поражения периферических сосудов. Быть внимательным при развитии общей слабости, усталости, импотенции
3. Блокаторы кальциевых каналов: некоторые доказательства эффективности при диабете и выраженной почечной патологии
   1. Использовать только препараты длительного действия
   2. Задержка жидкости может стать проблемой – избегать назначения у лиц с язвой стопы в анамнезе
4. Тиазидовые мочегонные: доказана некоторая эффективности при диабете
   1. Избегать комбинированного назначения с бета-адреноблокаторами, следить за развитием импотенции
5. Петлевые мочегонные: полезно синергическое действие с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента
6. Блокаторы альфа-адренорецепторов: эффективное снижение артериального давления и полезные метаболические эффекты – использовать только препараты длительного действия
7. Ингибиторы рецепторов к ангиотензину: нет особых преимуществ, дорогие

Выбор препаратов – резюме:

если нарушена экскреция альбумина, особенно прогрессирующая - начинать с ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или кальциевых блокаторов, если ингибиторы АПФ не переносятся больными если имеется ишемическая болезнь сердца рассматривать назначение бета-адрено-блокаторов.

Комбинированная терапия часто необходима – добавлять петлевые мочегоные к ингибиторам АПФ и избегать сочетания тиазидовых диуретиков с бета-адреноблокаторами, большинство других комбинаций – нейтрально

КОНТРОЛЬ ФАКТОРОВ РИСКА СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Интегративная оценка сосудистого риска

Заболевания сосудов – основная причина инвалидности и смертности у больных с диабетом 2-го типа.

Оценивать факторы риска сосудистых заболеваний:

• глюкоза крови, липиды крови, артериальное давление
• курение, масса тела/абдоминальное ожирение
• семейный анамнез, альбуминурия, симптомы поражения сердца/сосудов

1. во время постановки диагноза
2. ежегодно
3. более часто, если показатели нарушены или проводится терапия.

Рассматривать риск у больного как:

• Средний, если имеется один фактор риска
• Высокий, если имеется сердечно-сосудистое заболевание или два фактора
• Очень высокий, если имеется сердечно-сосудистое заболевание и любой один фактор риска или три фактора риска

Если:

Высокий риск – контроль и коррекция глюкозы крови, липидов крови, артериального давления до целевых значений

Очень высокий риск – контроль и коррекция глюкозы крови, липидов крови, артериального давления до наименьших возможных значений

Обучать больных:

• относительно риска сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда, инсульта) с момента постановки диагноза
• относительно отказа от курения и программ прекращения курения
• относительно правильного питания

Назначать

• программу регулярных физических упражнений
• терапию, направленную на снижение гликемии, липидов в крови, артериального давления, если показано
• аспирин в низких дозах для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями
• селективные бета-адреноблокаторы, если установлен диагноз ишемической болезни сердца
• гормонозаместительную терапию женщинам в постменопаузальном периоде (при согласии больной)

Проводить диагностику безболевой ишемии миокарда у больных с высоким риском.

Контролировать агрессивно: Курение.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Ишемическая болезнь сердца развивается у более чем трех четвертей больных с диабетом 2-го типа и убивает половину из них. Она развивается часто безболезненно, сопровождается развитием сердечной недостаточности и труднее поддается хирургическому лечению

Оценка и диагноз

Исследовать, если:

1. классические симптомы стенокардии или подозрительные симптомы
2. необъяснимая одышка
3. сердечная недостаточность, кардиомегалия и нарушения сердечного ритма
4. тромботические артериальные заболевания

порог для исследования ниже при наличии повышенной экскреции альбумина

Исследовать при помощи:

1. стандартной ЭКГ в 12 отведениях и рентгенографии грудной клетки
2. допплерографии (эхографии) сердца
3. ЭКГ с физической нагрузкой
4. ангиографии или стресс-эхографии, если показано

Лечение

Интенсифицировать:

• терапию сосудистых факторов риска
• обучение относительно изменения стиля жизни, включая курение

Оценивать:

• выбор антигипертензивных препаратов (включая бета-адрено-блокаторы)
• использование аспирина или других антитромботических препаратов
• использование средств для лечения сердечной недостаточности (показание для назначения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента)

Советовать:

• раннее аорто-коронарное шунтирование или ангиопластику, если показаны

Использовать:

• внутривенное введение инсулина для контроля уровня глюкозы после инфаркта миокарда
• гормонозаместительную терапию у женщин с ишемической болезнью сердца в периоде постменопаузы.

НАРУШЕНИЕ РАБОТЫ ПОЧЕК

Выявление и наблюдение

Повышенная экскреция альбумина у больных диабетом 2-го типа обычно свидетельствует о генерализованной эндотелиальной дисфункции более, чем о непосредственном поражении почек. Это важный маркер риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Повышение уровня креатинина в сыворотке крови у больных диабетом 2-го типа обычно чаще отмечается в результате поражения сосудов почек и/или проведения терапии диуретиками при сердечной недостаточности, чем вследствие диабетической нефропатии.

Выявление и наблюдение за специфическим диабетическим поражением почек зависит от выявления прогрессирования экскреции альбумина с мочой и уровня креатинина в отсутствии других причин.

1. Проверять наличие протеинурии ежегодно с помощью тест-полосок
2. Измерять эскрецию альбумина с мочой ежегодно (если нет протеинурии):
   1. соотношение альбумин/креатинин перед завтраком или
   2. концентрацию альбумина в моче перед завтраком
   3. при соотношении более 2.5 мг/ммоль (> 30 мг/г) у мужчин и более 3.5 мг/ммоль (>40 мг/г) у женщин или концентрация более 20 мг/г:
3. Повторить
   1. Частый контроль развития поражения почек
4. Проверять на наличие инфекции и рассматривать возможность другого почечного заболевания, если имеется протеинурия
   1. исключать инфекцию с помощью тест-полосок для определения лейкоцитов в моче и микроскопии или исследования культуры средней порции мочи
5. Измерять содержание креатинина в сыворотке крови ежегодно (более часто, если повышено или используется метформин для лечения)
6. Измерять артериальное давление ежегодно для контроля (в положении сидя, на 1-ом/5-ом ударах, после 5-минутного отдыха)

Лечение в случаях повышенной экскреции альбумина с мочой

Если уровень креатинина сыворотки крови нормальный:

1. контролировать экскрецию альбумина с мочой ежегодно для выявления прогрессирования специфического диабетического поражения почек
2. интенсифицировать лечение модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (глюкозы, липидов, артериального давления)

Если уровень креатинина сыворотки крови повышен:

• оценивать возможность других причин поражения почек (поражение артерий почек/вследствие артериальной гипертензии, терапии мочегонными/сердечной недостаточности)
• контролировать экскрецию альбумина и содержание креатинина в сыворотке крови более часто с целью выявления прогрессирования поражения почек

Если подозревается специфическое диабетическое поражение почек (диабетическая нефропатия)

1. лечить повышенное артериальное давление более агрессивно с целью поддержания давления менее 130/80 мм рт.ст.
2. прекратить курение
3. уменьшить потребление соли и суточного потребления белка < 0.8г/кг
4. использовать ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента как терапию первого ряда
5. добавить петлевые диуретики, альфа-блокаторы, другие препараты, если необходимо
6. поддерживать хороший контроль гликемии и артериального давления (см. выше)
7. лечить инфекции мочевыводящих путей агрессивно, рассматривать возможность развития папиллярного некроза при повторных инфекциях
8. организовать ежегодный осмотр нефролога (при уровне креатинина менее 250 ммоль/л)

НАРУШЕНИЕ ЗРЕНИЯ

Выявление и наблюдение

Выявление и наблюдение поражения глаз является обязательным элементом ежегодного осмотра.

Организовать систему осмотров для обеспечения регулярности осмотров каждого пациента

Измерять и оценивать ежегодно:

• остроту зрения (с очками)
• состояние хрусталика и стекловидного тела (офтальмоскопия)
• состояние глазного дна (с расширением зрачка, ретинальной фотографией или с помощью офтальмоскопии у опытного специалиста)
• сопутствующие факторы (курение, артериальное давление)

Повторная оценка после более короткого интервала (3-6 месяцев), если имеется:

• беременность (см. ниже)
• новые или быстро прогрессирующие поражения или умеренно выраженная непролиферативная ретинопатия
• недавно существенно улучшился контроль гликемии

Лечение заболеваний глаз

Направлять к офтальмологам, если имеется:

• выраженная непролиферативная ретинопатия
• пролиферативная ретинопатия
• макулярный отек или экссудативная макулопатия
• нарушение зрения вследствие катаракты
• необъяснимое ухудшение остроты зрения
• другие заболевания глаза, влияющие на остроту зрения
• нераспознанные поражения глаз

Оценивать и интенсифицировать лечение в случае:

• диабетического поражения почек
• артериальной гипертензии (цель менее 135/85 мм рт.ст.)
• отсутствия контроля содержания глюкозы крови
• отсутствия контроля содержания липидов крови (при наличии твердых экссудатов)
• курения

Обращать внимание на психологические и социальные аспекты нарушения зрения, если оно развивается.

Основным моментом в терапии поражения глаз при сахарном диабете является тщательное внимание к контролю глюкозы крови со стремлением к поддержанию гликемии в рамках установленных критериев с момента установления диагноза сахарного диабета.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

Выявление и наблюдение

Выявление и наблюдение поражений ног является обязательным элементом ежегодного осмотра.

Организовать систему осмотров для обеспечения их регулярности для каждого пациента.

Осматривать ежегодно:

• форму ноги, наличие деформаций и обувь
• состояние кожи ног (ломкость, отечность, наличие омозолелости, язв)
• пульсацию на стопах и лодыжках
• чувствительность к монофиламентам, вибрации и уколам

Оценивать ежегодно

• анамнез в плане поражения ног с момента предыдущего осмотра
• наличие проблем со зрением и подвижностью, которые могут помешать проведению адекватного ухода за ногами
• самостоятельный уход за ногами и знание основ правильного ухода

Классифицировать как

• Язва стопы: активный язвенный процесс
• или высокий риск: нейропатия, сосудистые заболевания или язвы в анамнезе
• или имеющийся риск: деформации или проблемы с осуществлением самостоятельного ухода за ногами, простые кожные проблемы
• или низкий риск в настоящее время

Контролировать сопутствующие факторы (контроль содержания глюкозы в крови, хромоты, лекарственной терапии, курения)

Профилактические мероприятия в плане предотвращения поражений ног

Стопы с высоким риском

Вовлекать специалистов в области «диабетической стопы»

Обеспечивать:

• регулярный осмотр ног
• профилактическое внимание к наличию омозолелости
• избегать появления участков повышенного давления с помощью применения специальных стелек, прокладок
• регулярное обучение уходу за ногами
• обращение к сосудистому хирургу в случае наличия симптомов критического снижения кровотока

Стопы, относящиеся к группе риска

Обеспечивать:

• обычный осмотр и коррекцию выявленных изменений на ногах по необходимости
• советы относительно подбора соответствующей обуви
• обучение уходу за ногами при обычных осмотрах
• советы людям, обеспечивающим уход за ногами

Осмотр ног – профилактика заболевания

Лечение выраженных поражений ног

Вовлекать группу, занимающуюся проблемами «диабетической стопы» незамедлительно

Использовать местные процедуры, включающие:

• удаление омозолелости, очищение раны
• перевязки для абсорбции экссудата
• гипсовые повязки для уменьшения давления
• хирургическое дренирование

Использовать системные меры, включающие:

• внутривенное или пероральное введение антибиотиков – обычно воздействующих на стафилококки и препаратов широкого спектра, воздействующих на аэробную инфекцию или на стрептококки при специальных показаниях
• консультация сосудистого хирурга, обследование и проведение реконструктивных вмешательств на сосудах или ангиопластики при наличии показаний

Проводить ампутацию только при

• неконтролируемой боли (вторичной при сосудистых поражениях)
• инвалидизирующих, длительно текущих, незаживающих язвах
• функционально бесполезном и инвалидизирующем суставе Шарко

Язвенные поражения ног обычно предотвратимы. Ампутации, даже при развитии язвенных поражений, обычно почти всегда предотвратимы.

Поражение нервной системы

Выявление и наблюдение

Выявление и наблюдение за поражением нервной системы является обязательным элементом ежегодного осмотра больного

Выяснять ежегодно:

• наличие болезненных и других форм симптоматической нейропатии
• наличие эректильной импотенции у мужчин

Выяснять о развитии других проявлений вегетативной нейропатии, если имеются:

• другие осложнения (особенно со стороны почек)
• перед проведением анестезии
• при плохом контроле гликемии

Лечение болевой формы нейропатии

Знать о депрессивной и инвалидизирующей природе этого состояния

Рассматривать вначале:

1. простые обезболивающие препараты
2. контактные перевязки
3. специальные конструкции для ног в ночное время при проблемах, возникающих только в ночное время

Рассматривать возможность применения

1. трициклических антидепрессантов (амитриптилин)
2. карбамазепин в больших дозах (600-1200 мг в сутки)
3. фенитоин
4. мазь с капсаицином

Лечение вегетативной нейропатии

Эректильная импотенция

1. силденафил может быть полезным, если не имеется противопоказаний (уточнять о приеме нитратов)
2. интракавернозное или интрауретральное введение алпростадила может быть эффективным у ряда мужчин
3. консультация у специалистов может быть полезной в случае необходимости:
   1. решения вопроса о механическом или хирургическом протезировании
   2. исследования сосудов и проведения реконструктивного вмешательства
   3. психологической помощи

Гастропарез

1. обследование с использованием радиологических или радиоизотопных методов может помочь в диагностике
2. обследование с целью выявления кардиоваскулярной вегетативной нейропатии может помочь в диагностике
3. цизаприд, метоклопрамид, или домперидон могут быть эффективны

Диабетическая ночная диарея

1. обследование должно исключить другие причины заболевания кишечника
2. кодеин, лоперамид или дифеноксилат в больших дозах могут оказаться эффективными

Потливость

1. объяснение и советы часто необходимы
2. использовать местные или пероральные антихолинэргические препараты

Беременность и контрацепция у женщин с диабетом 2-го типа

Женщины детородного возраста, болеющие сахарным диабетом 2-го типа, почти всегда страдают ожирением, у них отмечается очень высокий относительный риск поражения сосудов и тромбоэмболических осложнений. Женщины, у которых диабет развивается во время беременности и не отмечается после родов, подвержены очень высокому риску развития сахарного диабета 2-го типа позднее.

Контрацепция/консультация перед беременностью

Выяснять:

• необходимость контрацепции, если беременность не планируется
• во время ежегодного осмотра больной планируется ли беременность

Советовать:

• барьерные методы, или низкодозовые оральные контрацептивы у женщин с низким риском поражения сосудов (см. выше)
• не прекращать контрацепцию до достижения адекватного метаболического контроля
• постоянно повторять о необходимости планирования беременности
• обсуждать необходимость интенсивности лечения больных во время беременности и риск для плода

Если планируется беременность:

1. начинать прием фолиевой кислоты 400 мг ежедневно
2. прекратить прием сахароснижающих таблетированных препаратов (рассматривать возможность инсулинотерапии)
3. прекратить прием статинов (средств, снижающих холестерин в крови)
4. оптимизировать контроль глюкозы крови:
   1. цели: перед едой 3.3-5.5 ммоль/л (65-100 мг%)
   2. после еды 5.0-8.0 ммоль/л (90-145 мг%)
5. оценить и нормализовать артериальное давление (<130/80 мм рт.ст.):
6. заменить ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента на метилдопа/нифедипин/лабетолол
   1. оценить состояние глазного дна и провести лечение при необходимости
   2. оценить обучение и повторить при необходимости
   3. немедленно прекратить курение

Диагностика диабета во время беременности

Проверять:

• содержание глюкозы в плазме крови (в идеале натощак) во время обнаружения беременности и при сроке 24 недель беременности
• содержание глюкозы в плазме крови чаще, если в анамнезе имеются указания на гестационный диабет или семейный анамнез сахарного диабета 2-го типа;
• содержание глюкозы в плазме крови натощак в любое время, если отмечается глюкозурия.

Если содержание глюкозы в плазме крови «подозрительное» (>6.0 ммоль/л (>110 мг%)):

• провести тест на толерантность к глюкозе с 75 г глюкозы
• Рассматривать как диабет, если:
  • содержание глюкозы крови в плазме крови натощак I7.0 ммоль/л (>125 мг%),
  • содержание глюкозы крови в плазме крови через 2 часа после нагрузки I7.8 ммоль/л (>140 мг%)

Уход во время беременности

Организовать разносторонний акушерский уход в определенном центре, включая диабетолога, обучающую диабетическую медсестру, диетолога, врача акушера, акушерку и неонатолога

Обеспечить поддержание постоянного контроля уровня глюкозы в крови:

1. частое прохождение осмотра (каждые 1-2 недели)
2. достаточный уровень обученности
3. регулярное проведение самоконтроля уровня глюкозы в крови надежными приборами
4. поддержание уровня глюкозы как можно ближе к норме, избегая состояния гипогликемии
   1. уровень глюкозы в крови (натощак): 3,5-5,5 ммоль/л(65-100 мг/дл)
   2. послеобеденный уровень глюкозы в крови: 5,0-8,0 ммоль/л (90-145 мг/длl)
   3. показатель гликированного гемоглобина близкий к верхней грани нормы
5. прием пищи
   1. контроль веса, учитывая особенности питания во время беременности и потребности плода
   2. прием пищи частыми небольшими порциями может улучшить контроль уровня глюкозы в крови
6. применение инсулиновой терапии в случае недостаточного контроля уровня глюкозы в крови

Проверять зрение каждые 3 месяца

Обеспечить регулярный акушерский уход:

р проведение раннего и повторных ультразвуковых обследований для определения сроков и возможных пороков развития плода
р наблюдение за плодом на поздних стадиях развития
р частое обследование до родов

Обеспечить нормальные безопасные роды:

• роды в положенное время при отсутствии акушерских или диабетических противопоказаний
• вагинальные роды при отсутствии акушерских или диабетических противопоказаний
• обеспечение необходимого ухода за новорожденным:
  • возможность оказания специализированной интенсивной помощи новородженному
  • предупреждение неонатолога об ожидаемых родах
• высокий уровень контроля диабета во время / после родов
• IV введения глюкозы и инсулина в случае необходимости, а также частое измерение уровня глюкозы в крови

Лечение диабета во время хирургических вмешательств

Организация

Подготовить протокол для местных условий

Распространить этот протокол для всех участвующих специалистов

Лечение

1. Оптимизировать контроль глюкозы крови перед операцией
2. Отложить серьезное хирургическое вмешательство, по возможности, если:
   1. гликированный гемоглобин более 9.0% или
   2. содержание глюкозы крови натощак >10.0 ммоль/л (>180 мг%) или
   3. после еды >13.0 ммоль/л (>230 мг%)
3. Выявлять наличие осложнений, которые могут увеличить риск проведения операции, предупреждать хирургическую бригаду о:
   1. проблемах со стороны почек и сердца
   2. поражении периферической или вегетативной нервной системы
   3. пролиферативной ретинопатии
4. Контролировать содержание глюкозы крови / инсулин:
   1. если используются диета и сахароснижающие таблетированные препараты и отмечается хороший контроль глюкозы и планируется небольшая операция:
   2. отменить сахароснижающие препараты утром во время операции
   3. возобновить терапию при возобновлении нормального питания (метформин - только после оценки функции почек)
   4. избегать введения растворов, содержащих глюкозу, внутривенно
   5. если используются инсулинотерапия или неудовлетворительный контроль гликемии, или предстоит большая операция
   6. использовать внутривенное введение смеси- глюкозу-инсулин-калий
   7. начинать в 8 часов утра и продолжать до возобновления нормального кормления
   8. контролировать глюкозу крови перед, во время и после (1-4 часа) операции
      1. использовать надежные методы определения глюкозы
5. поддерживать уровень глюкозы крови в пределах 6.0-10.0 ммоль/л
6. Поддерживать самоконтроль под наблюдением медицинского персонала во время пребывания в больнице

Режим введения смеси глюкоза-инсулин-калий (ГИК)

1. Использовать 500 мл 10% (100 г/л) глюкозы (декстрозы), содержащей:
   1. неизмененный (растворимый, простой) человеческий инсулин 16 ЕД
   2. хлорид калия 10 ммоль

Вводить со скоростью 80 мл в час с помощью волюметрического насоса

1. Рассматривать большие дозы (20 ЕД) у лиц с ожирением или с высоким исходным уровнем глюкозы крови
2. Рассматривать меньшие дозы (12 ЕД) у очень худых лиц или у которых обычно низкая доза инсулина
3. Корректировать дозу на –4 ЕД, если уровень глюкозы крови уменьшается до нормальных значений или ниже
4. Корректировать дозу на +4 ЕД при повышении уровня глюкозы крови
5. Продолжить введение смеси ГИК в течение 30-60 минут после первой еды после операции
6. Использовать более концентрированные растворы глюкозы, если водный объем представляет проблему
7. Проверять разведенную гипонатриемию ежедневно

Европейская Группа Политики Диабета 1998-1999 г.

УЧАСТНИКИ:

1. M Aguilar Cadiz, Spain
2. K G M M Alberti ( joint chairman) Newcastle upon Tyne, UK
3. S A Amiel London, UK
4. J Azzopardi Gwardamangia, Malta
5. C Berne Uppsala, Sweden
6. R W Bilous Middlesbrough, UK
7. K Borch-Johnsen Gentofte, Denmark
8. G Cathelineau Paris, France
9. P V M Cromme Twello, The Netherlands
10. A Dawson London,UK
11. R Elphick Brussels, Belgium
12. A Ericsson Loderup, Sweden
13. D R Hadden Belfast, Northen Ireland
14. R J Heine Amsterdam, The Netherlands
15. P D Home (joint (chairman) Newcastle upon Tyne, UK
16. I Kalo Copengagen, Denmark
17. T Kangas Vantaa, Finland
18. R Landgraf Munich, Germany
19. T Lauritzen Aarhus, Denmark
20. M Massi-Benedetti Perugia, Italy
21. A Mitrakou-Fanariotou Athens, Greece
22. T Pieber Graz, Austria
23. A Pruijs-Brands Zeist, The Netherlands
24. H Schatz Bochum, Germany
25. W Scherbaum Dusseldorf, Germany
26. A Serhiyenko Lviv, Ukraine
27. J Sieradzki Krakow, Poland
28. P Swift Leicester, UK
29. L Uccioli Rome, Italy
30. P Van Crombrugge Aalst, Belgium
31. WHJM Wientjens Waddinxveen, The Nitherlands
32. M T Yilmaz Istanbul, Turkey
33. H Yki-Jarvinen Helsinki, Finland

Комментарии:

Хотелось бы отметить, что членами Группы Политики Диабета являлись ведущие ученые-диабетологи, представители государственных и коммерческих организаций (включая спонсоров), работа которых связана с проблемами, освещенными в данном Руководстве.

Транспортные расходы и расходы на проживание Группы были покрыты грантом Университета Ньюкасл. Члены Группы Политики Диабета работали на добровольных началах, оплачена была лишь работа редактора – супруги одного из сопредседателей.