КОНСЕНСУС ПО ОСНОВНЫМ ПРИНЦИПАМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИНСУЛИНЗАВИСИМЫМ (I ТИПА) САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ (ИЗСД) ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

1995 год

Декларации Ст. Винсента и Кос

СОДЕРЖАНИЕ

  1. Согласительная группа МОДДП-МФД/ВОЗ (Европейский регион)
  2. Терминология
  3. Список сокращений
  4. Выполнение Деклараций Ст. Винсента и Кос
  5. Цели Декларации Ст. Винсента
  6. Декларация МОДДП на о. Кос
  7. Предисловие
  8. Сахарный диабет
  9. Краткая история
  10. Определение
  11. Клинические признаки и симптомы
  12. Классификация
  13. ИЗСД у детей и подростков
  14. Эпидемиология
  15. Инсулин
  16. Потребность и доступность
  17. Типы инсулина
  18. Антигенность
  19. Инсулин короткого действия
  20. Инсулины промежуточного действия
  21. Инсулины продленного действия
  22. Готовые смеси инсулина
  23. Концентрации инсулина
  24. Условия хранения
  25. Режимы введения
  26. Места введения
  27. Приборы для введения инсулина
  28. Использование инсулиновых ручек
  29. Другие приборы
  30. Самостоятельное введение
  31. Подбор дозы инсулина
  32. Лечение вновь выявленного заболевания
  33. Лечение диабетического кетоацидоза
  34. Основные принципы лечения диабета у детей во время операции или процедур, выполняемых натощак
  35. Метаболический контроль
  36. Цели контроля гликемии
  37. Самоконтроль уровня глюкозы в крови (СУГК)
  38. Тестирование мочи
  39. Хранение записей
  40. Изменения в инсулинотерапии
  41. Питание в лечении детского диабета
  42. Диета при диабете - потребность в специальных продуктах.
  43. Гипогликемия
  44. Стадии гипогликемии
  45. Когда больной не чувствует гипогликемии
  46. Гипогликемия и физическая нагрузка
  47. Микрососудистые диабетические осложнения
  48. Диабетическое поражение глаз (Ретинопатия)
  49. Диабетическое поражение почек (Нефропатия)
  50. Диабетическое поражение нервной системы (Нейропатия)
  51. Другие осложнения
  52. Ограничение подвижности суставов (ОПС)
  53. Кожа
  54. Организация помощи пациентам с диабетом
  55. Обучение больных диабетом
  56. Оздоровительные лагеря для пациентов с диабетом
  57. Психологические аспекты
  58. Социальные аспекты
  59. Школа и ребенок, больной диабетом
  60. Путешествия и каникулы
  61. Контрацепция
  62. Оральные контрацептивы (ОК)
  63. Внутриматочные спирали (ВМС)
  64. Презервативы
  65. Курение
  66. Алкоголь
  67. Заключение
  68. Основные рекомендации
  69. Библиография
  70. Благодарность авторов

СОГЛАСИТЕЛЬНАЯ ГРУППА МОДДП-МФД/ВОЗ (ЕВРОПЕЙСКИЙ РЕГИОН)

Авторы-составители:

МОДДП:
Ц. Ларон Тель-Авив, Израиль
П. Свифт Лестер, Англия
М. Силинк Сидней, Австралия
К. С. Барцокас Афины, Греция
Ф. Г. Кьярелли Киети, Италия
Т. Данне Берлин, Германия
Ц. Кржишник Любляна, Словения
Е. Ж. Шоенле Цюрих, Швейцария
МФД:
Г. М. Ж. Кране Лейден, Нидерланды
Другие авторы:
О. Аагенаес Осло, Норвегия
Ф. Бонничи Кейп Таун, ЮАР
С. Ж. Бринк Массачусетс, США
Г. Ж. Бруининг Роттердам, Нидерланды
Л. С. Диб Флорида, США
Д. Гатри Канзас, США
Е.Гайнце Ульм, Германия
Н. Говард Сидней, Австралия
А. Корнер Будапешт, Венгрия
Л. Пинелли Верона, Италия
О. Рамос Буэнос-Айрес, Аргентина
А. Розенблюм Гейнсвилль, США
Г. Солтеж Пекс, Венгрия
О. Совик Берген, Норвегия
Т. Ураками Токио, Япония
Б. Вебер Берлин, Германия

Адрес для корреспонденции:

Z. Laron, M.D., Pediatric Endocrinology & Diabetes Research Unit
Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University
and 11 El Al Street, Ramat Efal 52960, Israel
Tel & fax: +972-3-6350717; Fax: +972-3-9222996

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Аутоиммунность: иммунный ответ организма против собственных тканей
Ацидоз: закисление жидкостей организма
Гипергликемия: повышенный уровень глюкозы в крови
Гипогликемия: пониженный уровень глюкозы в крови
Гликозилирование: связывание глюкозы с белками
Глюкозурия: появление глюкозы в моче
Дегидратация: обезвоживание
Кетоацидоз: повышение уровня кетонов в сочетании с ацидозом
Кетоз: повышенная продукция кетоновых тел
Кома: бессознательное состояние
Микроальбуминурия: появление малых количеств альбумина в моче
Нейропатия: патологический процесс в нервах
Нефропатия: патологический процесс в почках
Полидипсия: повышенное потребление жидкости
Полиурия: обильное и частое мочеиспускание
Протеинурия: появление белка в моче
Ретинопатия: патологический процесс в сетчатке
Углеводы: простые и сложные сахара
Фаза ремиссии: ( период "медового месяца") временная регенерация бета-клеток поджелудочной железы, во время которой наблюдается значительное снижение потребности в инсулине после начальной терапии

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

НbА/1c: с-фракция гликозилированного гемоглобина А,

GHb или НbА/1c: гликозилированный гемоглобин

ГК: глюкоза в крови

ИЗСД: инсулинзависимый сахарный диабет

ИНЗСДМ: инсулиннезависимый сахарный диабет молодых

ИНЗСД: инсулиннезависимый сахарный диабет

НПХ: нейтральный протамин-инсулин Хагедорна

СЭА: скорость экскреции альбумина

СУГК: самоконтроль уровня глюкозы в крови

Ч: час

ВЫПОЛНЕНИЕ ДЕКЛАРАЦИЙ СТ. ВИНСЕНТА И КОС

Сахарный диабет является одним из наиболее частых хронических заболеваний, даже среди детей. Отсутствие знаний о болезни, также как и отсутствие адекватной помощи приводит к развитию острых осложнений и развитию вторичных изменений, которые могут произойти в более поздний период жизни.

Когда ребенок заболевает диабетом, это влияет не только на него самого, но и на его ближайшее окружение. Родители переживают, они не уверены в будущем ребенка и семьи. Широкое окружение (друзья, учителя, руководители кружков и т.д.) зачастую плохо проинформировано. Они не знают как себя вести, когда у ребенка диабет, и это часто ведет к изоляции больного ребенка.

Цель декларации Ст. Винсента - это улучшение помощи и социального статуса лиц, страдающих сахарным диабетом в любом возрасте. Декларация Кос выделяет детей и подростков больных диабетом в отдельную группу.

Мы искренне надеемся, что описанные ниже принципы, специально посвященные лечению детей и подростков, улучшат состояние больных диабетом детей.

Опубликованные ранее основные принципы декларации Ст. Винсента сопровождались рядом отдельных программ, таких как "Настольная для ИНЗСД", "Основные принципы развития национальной программы по сахарному диабету" и "Ваш гид для улучшения помощи пациентам с диабетом, права и функции больного диабетом".

Мы приветствуем настоящие "Основные принципы лечения диабета у детей и подростков", сформулированные совместно МОДДП, МФД и ВОЗ, в которых обсуждаются специфические проблемы детского диабета. Настоящее пособие должно стать частью национальных программ по диабету. "Основные принципы..." являются неотъемлемой частью деклараций Ст. Винсента и Кос.

Проф. Г.М.Ж. Кране от имени МФД (Европейский регион)

Д-р К. Штаер Йогансен от имени ВОЗ (Европейский регион)

ЦЕЛИ ДЕКЛАРАЦИИ СТ. ВИНСЕНТА

  • Разработать, стимулировать и оценить всеобъемлющие программы выявления и контроля диабета и его осложнений, принимая за главные компоненты самостоятельный уход больных за собой и социальную поддержку.
  • Повысить уровень знаний населения и работников здравоохранения, чтобы использовать сегодняшние возможности и знать потребности в будущем для профилактики диабета и его осложнений.
  • Организовать обучение методам лечения и помощи при диабете людям всех возрастов, обучение их семей, друзей и сотрудников, а также лечащей команды.
  • Удостовериться, что помощь больным детям оказывается лицами и командами, специализированными в лечении как диабета, так и детей, и что семьи с ребенком, больным диабетом, получают необходимую социальную, экономическую и психологическую поддержку.
  • Усилить существующие диабетологические центры с целью оказания помощи больным и их обучения. Развивать научные исследования. Создать новые центры там, где существует потребность и потенциалы.
  • Способствовать обретению независимости, равноправия и самостоятельности всех больных диабетом, т.е. детей, подростков, работающих и пожилых пациентов.
  • Устранить препятствия к наиболее полной интеграции в обществе граждан, больных диабетом.
  • Внедрить эффективные меры профилактики дорогостоящих осложнений:
    • снизить возникновение слепоты на почве диабета на треть или более;
    • снизить как минимум на треть количество больных в конечной стадии диабетической почечной недостаточности;
    • наполовину снизить количество ампутаций конечностей по поводу диабетической гангрены;
    • уменьшить заболеваемость и смертность от коронарной болезни сердца у пациентов с диабетом с помощью эффективных программ снижения факторов риска;
    • достичь примерно одинакового исхода беременности у здоровых женщин и у женщин, больных диабетом.
  • Установить системы мониторинга и контроля, используя передовую информационную технологию для проверки качества медицинского обслуживания больных диабетом, а также для лабораторных и технических процедур, используемых в диагностике, лечении и самоконтроле заболевания.
  • Усилить европейское и международное сотрудничество в программах научного исследования диабета с помощью национальных, региональных служб, агентств ВОЗ и при активном партнерстве с организациями больных диабетом.
  • Предпринять срочные действия в духе программы ВОЗ "Здоровье для всех" для установления тесной связи между ВОЗ и МФД (Европейский регион) для стимулирования, ускорения и облегчения внедрения данных рекомендаций.

ДЕКЛАРАЦИЯ МОДДП НА О. КОС

Четвертого сентября 1993 на острове Кос члены Международной группы по изучению диабета у детей и подростков (МГ ИДДП), собравшиеся на своем девятнадцатом ежегодном международном научном митинге, в процессе трансформации ИСГД в Международное общество по диабету у детей и подростков (МОДДП) обновили клятву Гиппократа. Они обязались внедрить Декларацию Ст. Винсента для достижения оптимального здоровья, социального благосостояния и хорошего качества жизни всех детей и подростков, больных диабетом во всем мире к 2000 году. Они использовали эту уникальную возможность вновь подтвердить обязательства диабетологов в прошлом и единодушно дали торжественное обещание работать для достижения следующих целей:

  • сделать инсулин доступным для ВСЕХ детей и подростков, больных диабетом;
  • снизить заболеваемость и смертность от острых метаболических осложнений либо от неправильной диагностики состояний, связанных с сахарным диабетом;
  • сделать доступными помощь и обучение с учетом возраста для ВСЕХ детей и подростков, больных диабетом, а также для их семей;
  • увеличить доступность необходимого оборудования для самоконтроля мочи и крови для ВСЕХ детей и подростков, больных диабетом;
  • развивать и приветствовать научные исследования в области диабета у детей и подростков во всем мире;
  • подготовить и распространить методические пособия по основным стандартам и принципам для практической и реальной помощи и обучения молодых пациентов с диабетом и их семей, подчеркивая решающую роль профессионалов здравоохранения в решении этих задач по всему миру.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Основные различия между диабетом у детей и взрослых подытожены в философии МОДДП-МФД по диабету у детей и подростков: "Дети и подростки с диабетом имеют особые и изменяющиеся в зависимости от возраста потребности". Эти потребности должны признаваться и провозглашаться как обществом, так и профессионалами здравоохранения. Хотя их зависимость от инсулина и их потребность в еде и соответствующем питании такие же, как у взрослых больных ИЗСД, существуют большие физиологические, медицинские, психологические, социальные и эмоциональные различия.

Эти различия возникают на стадиях роста и развития, через которые проходит молодой человек. Грудные дети, дети дошкольного возраста, школьники и подростки с их развивающейся независимостью должны рассматриваться дифференцировано. Дети не являются независимыми. Они зависят от своих семей и своего ближайшего окружения (т.е. их дом, братья и сестры, сверстники). Когда сахарный диабет начинается в детстве, он может глубоко разрушить нормальные индивидуальные и семейные взаимоотношения.

Все молодые люди с диабетом имеют право на компетентную медицинскую помощь и обучение основам диабета осуществляемые квалифицированной командой специалистов, понимающих медицинские и психологические потребности, связанные с заболеванием. Ребенок не в состоянии бороться за эти права. Поэтому общество несет ответственность за обеспечение ребенка и его семьи всей необходимой поддержкой. Это должно включать медицинские, социальные, общественные, государственные и промышленные ресурсы и усилия.

Вышесказанное объясняет необходимость выделения основных принципов лечения диабета в педиатрической возрастной группе. Хотя Европа составляет только малую часть мира, существуют большие различия в ресурсах, доступных для оказания помощи больным диабетом. Кроме того, в каждой стране существуют свои концептуальные подходы к лечению диабета. Декларация Кос ставит своей целью ускорение достижения оптимального состояния здоровья для всех детей и подростков с диабетом по всему миру. Цели настоящих "Основных принципов..." - проложить дорогу гибкому, практичному, с учетом возраста, подходу к терапии, чтобы гарантировать благосостояние ребенка, который может вести обычный образ жизни дома и в школе, и свести к минимуму психологические проблемы и поздние осложнения.

Эти цели, наиболее вероятно, могут быть достигнуты ранней диагностикой клинических признаков и симптомов, пониманием сущности диабета семьей и молодым больным, введением интенсивной инсулинотерапии в соответствии с возрастом и продолжительным наблюдением больного ребенка интегрированной многопрофильной командой, специализированной в ведении детского диабета. Тонкий баланс между пониманием "диабета" и жизнью больного диабетом всецело зависит не только от доступности высококвалифицированной медицинской помощи, но также от продолжающегося обучения и психосоциальной поддержки семьей, сверстниками, школой и обществом. МОДДП, МФД и ВОЗ (Европейский регион) объединяют усилия для разработки национальных планов помощи и прав лиц больных диабетом. Национальные органы здравоохранения и практикующие врачи в каждой стране должны прилагать усилия для достижения вышеописанных целей, внедряя положения, изложенные далее в настоящих "Основных принципах..."

Цви Ларон от имени Европейской объединенной группы МОДДП-МФД/ВОЗ по ИЗСД

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ является одним из наиболее частых эндокринных заболеваний человека, включая детей и подростков. Пятьдесят процентов детского инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД) диагностируется ранее 14-летнего возраста.

Краткая история

Диабет распознавался тысячи лет назад древними врачами Китая, Индии, Египта и Греции. Во втором веке н.э., Аретеус из Каппадокии описывал заболевание как "истечение плоти и органов в мочу". Отсюда слово "диабет", которое на греческом означает фонтан или сифон и которое предназначалось для описания симптомов мочеизнурения.

Когда древние врачи обнаружили, что моча больных диабетом была сладкой, латинское слово mellitus (медово-сладкий) было добавлено к терминологии. Прошло более 3000 лет, прежде чем было признано, что моча была сладкой благодаря наличию в ней глюкозы. В 1889 году Минковский и Фон Меринг окончательно подтвердили связь между поджелудочной железой и диабетом, продемонстрировав, что панкреатэктомия у собаки вызывала сахарный диабет. Хотя Зельцер обнаружил в 1906-1907 годах, что инъекция экстракта поджелудочной железы животного вызывала некоторое улучшение, только в 1921 году благодаря открытиям Бантинга и Беста появился первый клинически доступный препарат инсулина.

Определение

Сахарный диабет - это состояние абсолютного или относительного дефицита инсулина, при котором организм теряет свою способность утилизации углеводов как энергетического материала. Вследствие этого, уровень глюкозы в крови повышается и глюкоза попадает в мочу, в то время как жиры и белки используются организмом в качестве энергоносителя.

Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) - это прогрессивно развивающееся заболевание, которое манифестирует при разрушении примерно 80% бета-клеток поджелудочной железы. Вследствие этого наступает дефицит инсулина и концентрация глюкозы в крови поднимается до патологических уровней. При эпидемиологических исследованиях "начало ИЗСД" определяется днем первой инъекции инсулина, поскольку время между появлением симптомов и постановкой диагноза варьирует. Иммунологические маркеры позволяют ставить диагноз во время доклинических стадий болезни у определенного количества больных. Патологические процессы, ведущие к развитию ИЗСД, могут начаться за много лет до манифестации клинической симптоматики.

Клинические признаки и симптомы

Сахарный диабет у детей часто начинается как медицинское неотложное состояние, поскольку проявляется обычно внезапно и неожиданно. Выделение глюкозы с мочой (глюкозурия) вызывает увеличение и учащение мочеиспускания (полиурия), с последующей жаждой и частым обильным питьем (полидипсия). Метаболические нарушения ведут к потере веса, дегидратации и ацидозу (закисление жидкостей организма) и, если их не лечат, к потере сознания (кома) и смерти. У тех, у кого болезнь прогрессирует медленно, дополнительными проявлениями могут быть вялость, раздражительность, снижение успеваемости, задержка роста и повышенная подверженность инфекциям.

Классификация

Сахарный диабет - это гетерогенное заболевание (табл.1), но наиболее частый вид, встречающийся в детстве - это индуцируемое аутоиммунным процессом прогрессивное разрушение бета-клеток поджелудочной железы.

Таблица 1. Классификация сахарного диабета у детей и подростков

Тип Комментарии
Инсулинзависимый сахарный диабет 1 типа - аутоиммунный диабет Встречается почти у всех детей; характерен склонностью к кетозу
Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНЗСД, тип II) (Инсулиннезависимый диабет молодых - ИНЗСДМ) В большинстве стран редко встречается в детском возрасте; обычно ассоциируется с ожирением
Взрослый тип диабета у молодых (ВТДМ) Доминантно наследуемая форма ИНЗСД, в основном проявляющаяся во время или после пубертатного периода
Неонатальный диабет Редко, иногда является транзиторным
Агенезия или нарушение развития поджелудочной железы Очень редко; иногда передается по наследству
Диабет вследствие дефекта митохондриальной ДНК Иногда в сочетании с глухотой или почечными аномалиями
Сахарный диабет, связанный с нарушением питания Описан у подростков и молодых людей в тропических странах. Одним из вариантов является фиброкалькулезный панкреатический диабет (Тип К)
Инсулинрезистентный диабет Редко встречается в детстве. Связан с аномалиями инсулина, его рецептора или пострецепторной цепи
Диабет беременных Транзиторное состояние во время беременности. У некоторых впоследствии может развиться ИЗСД или ИНЗСД
Транзиторное нарушение толерантности к глюкозе во время инфекций или травмы Может быть формой предиабета
Неаутоиммунный ИЗСД вследствие повреждения поджелудочной железы: муковисцидоз, талассемия и т.д. Вследствие прогрессивного фиброза поджелудочной железы или повреждения связанного с отложением железа
Диабет (ИЗСД или ИНЗСДМ), связанный с другими заболеваниями или синдромами Генетические синдромы (например DIDMOAD). Хромосомные аномалии Лекарственный (кортизон, диазоксид, химиотерапия). Другие аутоиммунные заболевания

ИЗСД У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Поскольку наиболее частым типом сахарного диабета в детстве является аутоиммунный деструктивный процесс в бета-клетках поджелудочной железы, ведущий к необходимости заместительной терапии инсулином (ИЗСД - инсулинзависимый сахарный диабет), мы посвящаем данную брошюру этой болезни.

Эпидемиология

Существуют значительные различия в заболеваемости детским ИЗСД в странах Европы и Средиземноморья - варьируя от 35,3 новых случаев на 100 тыс. у лиц до 15 лет в Финляндии до 5,3 на 100 тыс. в Польше. До сих пор неизвестно, вызвано ли это различиями в генетической предрасположенности, различными факторами окружающей среды или комбинацией обоих.

ИНСУЛИН

Потребность и доступность

Для детей с ИЗСД не существует альтернативы лечению инсулином. Чем ранее ИЗСД диагностирован и начата заместительная терапия инсулином, тем больше сохраняется функционирующих бета-клеток и более гладко проходит первый период лечения.

Недоступность лечения инсулином приводит к смерти, и поэтому надо сделать инсулин доступным каждому нуждающемуся в нем.

Недостаточное количество инсулина при заместительной терапии инсулином приводит к цепи метаболических аномалий, некоторые из которых ведут к отставанию в росте и задержке полового созревания, необратимым диабетическим микрососудистым и органным поражениям, и, как следствие, к болезненным осложнениям и значительно сниженной продолжительности жизни.

Типы инсулина

Антигенность

Хотя все типы инсулина индуцируют образование инсулиновых антител, рекомбинантные человеческие инсулины обладают наименьшей иммунногенностью и поэтому считаются оптимальными для детей. Бычий инсулин более иммуногенен, чем свиной или человеческий инсулины и его применение в качестве препарата первого ряда не рекомендуется в детской возрастной группе.

Высокий титр антител может изменить фармакодинамику инсулина, действуя в качестве связывающих белков и освобождая свободный (активный) инсулин в неподходящее время, как, например, ночью. Существует несколько типов инсулина, как видно из табл. 2.

Таблица 2. Типы инсулиновых препаратов

Препарат инсулина Начало действия (ч) Пик действия (ч) Длит. действия (ч)
Короткого действия (Обычный) 1 4 8
Промежуточного действия      
НПХ 4 8 16
Семиленте 2 6 12
Продленного действия Ленте 4 12 24

 

Начало, пик и продолжительность действия инсулина варьируют в определенной степени внутри и между индивидуумами, особенно у детей.

Инсулин короткого действия

Инсулин короткого действия используется для лечения острых проблем в контроле диабета, в то же время являясь основным компонентом ежедневной заместительной терапии. Он часто используется в виде инъекции до еды в режиме многократных инъекций, либо в комбинации с инсулинами промежуточного действия в режиме 2 инъекции в день. Для внутривенной инсулинотерапии применяется только инсулин короткого действия.

Инсулины короткого действия должны быть доступны всем детям. Аналоги инсулина с быстрым началом действия находятся на стадии клинических испытаний.

Инсулины промежуточного действия

Два основных препарата используются сегодня: НПХ (Нейтральный Протамин Хагедорна) или изофан - инсулины, и инсулин цинк суспензии (инсулин Ленте).

Хранение предварительно смешанных инсулина короткого действия с инсулином Ленте в одном шприце или флаконе приводит к задержке всасывания инсулина короткого действия и поэтому этого лучше избегать. Инсулин короткого действия можно безопасно вводить вместе с инсулинами Ленте в одном шприце, если инъекцию делать сразу же после смешивания. Инсулин НПХ можно смешивать с инсулином короткого действия в одном шприце или флаконе без ухудшения всасывания инсулина короткого действия.

Инсулины промежуточного действия также должны быть доступны всем детям.

Инсулины продленного действия

Бычий инсулин Ультраленте имеет продолжительность действия более 24 часов. Человеческий Ультраленте (Ультратард) имеет меньшую продолжительность действия у некоторых больных и иногда предпочтительнее в качестве вечернего инсулина. Он может быть использован для обеспечения потребностей базального инсулина, особенно в режимах многократных инъекций, в которых используют ударные дозы инсулина короткого действия до еды. Инсулины типа Ленте доступны не во всех странах.

Готовые смеси инсулина

Во многих странах доступны предварительно смешанные комбинации инсулинов короткого и промежуточного действия (соотношение короткие/ промежуточные: 10/90, 20/80, 30/70, 50/50, и т.д.). Использование готовых смесей инсулинов не приветствуется для широкого применения в лечении диабета детей и подростков в связи с меняющимися потребностями в соотношении двух инсулинов. Готовые смеси инсулинов могут быть полезны для пациентов, затрудняющихся в точности дозировки и смешении инсулинов, а также у больных и в семьях с тяжелыми психосоциальными проблемами, осложняющими лечение диабета.

Концентрации инсулина

В настоящее время рекомендуется единая концентрация инсулина 100 МЕ/мл (100 ЕД). Инсулин необходимо вводить инсулиновыми шприцами, калиброванными по концентрации инсулина. Одновременное использование или доступность инсулинов других концентраций может привести к путанице. У очень маленьких детей с очень низкой потребностью инсулина, препараты инсулина могут быть разведены (растворителями, полученными от производителей инсулина) для того, чтобы дозировать с точностью до 0,1 единицы. Рекомендуется единая маркировка и цветовое кодирование препаратов инсулина. Для введения малых доз удобны шприцы 0,3 мл.

Условия хранения

Инсулин устойчив при комнатной температуре в течение нескольких дней, даже недель, если нет резких перепадов температуры. Неразведенные флаконы должны храниться в холодильнике (хранение при +4 до +8°С), но не в морозильнике. Инсулин может терять активность после открытия флакона или под действием высоких температур. Флаконы инсулина необходимо выбрасывать через 3 месяца после их вскрытия либо по истечении даты годности производителя. Для маленьких детей с очень малыми дозами для избежания потерь инсулина рекомендуются флаконы по 5 мл.

Режимы введения

Практически для всех больных необходимо минимум 2 инъекции в день. Цель лечения диабета - достичь значений,близких к нормогликемии без частых гипогликемии. Контроль диабета наилучшим образом достигается с помощью самоконтроля глюкозы, клинического наблюдения и уровня Н ЬА^ с интервалом в 3 месяца. Выбирается самый простой режим инсулина, который позволяет достичь поставленных целей в клинике и уровне НЬА^. Наиболее часто применяемые режимы:

  • Две инъекции в день инсулинов короткого и промежуточного действия (перед завтраком и ужином).
  • Три инъекции в день инсулинов короткого и промежуточного действия перед завтраком, ужином, и инсулин короткого действия перед обедом.
  • Три инъекции в день инсулинов короткого и промежуточного действия перед завтраком, инсулин короткого действия перед ужином и инсулин промежуточного действия на ночь.
  • Базально-болюсный режим инъекций: инсулин короткого действия до еды - перед завтраком, обедом и ужином и инсулин промежуточного действия на ночь. Есть много вариаций данного режима, которые можно подобрать в соответствии с индивидуальными потребностями.

Места инъекций

Рекомендуется смена мест введения, поскольку липогипертрофия можетнарушать всасывание инсулина из подкожно-жировой ткани. Абдоминальная стенка предпочтительнее в связи с быстрым всасыванием в ней инсулина короткого действия, тогда как бедро и верхняя ягодичная область предпочтительнее для медленного всасывания инсулинов промежуточного действия. Больные и лица, ухаживающие за ними, должн= знать о факторах, влияющих на скорость всасывания инсулина, таких как место и глубина инъекций, смешивание инсулинов, доза инсулина, физическая активность, температура окружающей среды, и наличие липодистрофии или липогипертрофии. Инъекции должны делаться глубокс в подкожно-жировую ткань через широко сжатую кожу под углом 45 градусов или под углом 90 градусов в случае, если подкожно-жировой сло^ толще, чем длина иглы. Современные шприцы в основном снабжены короткими иглами, позволяющими сделать угол инъекции 90 градусов стандартным во всех местах у большинства детей.

Приборы для введения инсулина

Рекомендуются пластиковые шприцы с фиксированной иглой, смоделированные для использования с соответствующей концентрацией инсулина (например, 100 ЕД). В случаях необходимости шприцы можно использовать в течение 2-3 дней при хранении в чистых условиях. Шприцы и иглы должны быть строго индивидуальны для каждого пациента.

Использование инсулиновых ручек

В последние годы для облегчения дозировки и инъекции разработаны шприц-ручки. В целях предосторожности, больной должен уметь обращаться с инсулиновыми шприцами на случай неисправностей в ручке. Ручки особенно полезны для введения инсулина в школе или вдали от дома.

Другие приборы

Использование струйных инжекторов не рекомендуется из-за различной глубины пенетрации инсулина и измененной кинетики всасывания. Наружные или имплантируемые насосы редко используются у детей и взрослых. Их можно применять только в специализированных центрах, имеющих опыт их применения.

Самостоятельное введение инсулина

Дети должны быть обучены самостоятельным инъекциям в соответствующем возрасте; однако, существует большая индивидуальная возрастная вариабельность. В большей степени это определяется зрелостью ребенка и дети часто начинают самостоятельные инъекции после пребывания в лагере для больных диабетом. Однако, родители должны хорошо владеть техникой введения в неотложных случаях.

Подбор дозы инсулина

Подбор дозы инсулина производится индивидуально. Факторы, которые необходимо принять во внимание, включают: количество приемов пищи в день, калорийность и содержание углеводов в каждый прием пищи, физическую нагрузку, продолжительность течения диабета, стадию полового созревания, наличие инфекций, результаты ежедневного самоконтроля уровня глюкозы в крови (СУГК) и уровни гликозилированного гемоглобина (GHb- HbA^, НЬА^) через каждые 3 месяца.

Обычная суточная потребность у детей в препубертатном периоде варьирует от 0,7 до 1,0 Ед/кг/день, но может значительно увеличиваться в пубертатном периоде. Во время фазы частичной ремиссии (период "медового месяца"), суточная потребность в инсулине ниже. Высокие дозы инсулина короткого действия требуются во время стрессовых ситуаций, таких как острые заболевания, несчастные случаи, операции и т.д.

ЛЕЧЕНИЕ ВНОВЬ ВЫЯВЛЕННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Инсулинотерапия должна быть начата как можно раньше после диагностики диабета (ИЗСД) у ребенка. Когда диагноз подтверждается в медицинском учреждении, находящемся на расстоянии одного часа пути или более до ближайшей больницы и при наличии клинических признаков диабетического кетоацидоза (обезвоживание, глюкозурия, кетонурия, запах ацетона изо рта, дыхание Куссмауля), необходимо немедленно начать вливание физиологического раствора (10 мл/кг/ч). Инсулинотерапию начинают по прибытии в больницу. Детей, у которых развился диабет, но которые еще не обезвожены или не находятся в состоянии ацидоза, можно успешно начать лечить в условиях поликлиники при наличии квалифицированной лечебной команды. Если ребенок госпитализируется, необходимо разрешить родителям постоянный и свободный доступ к их ребенку в любое время.

Лечение диабетического кетоацидоза

В таблице 3 приводится общая схема, которая должна быть адаптирована к каждому больному. Она отличается от таковой, рекомендуемой взрослым. Необходим тщательный мониторинг и лечение должно проводиться только в центрах со специализированными медсестринскими, медицинскими и лабораторными возможностями. В неопытных руках потенциальными осложнениями лечения диабетического кетоацидоза могут быть гипо- и гипергидратация, гипогликемия, гипокалиемия или гипернатриемия. Отек мозга, который всегда является риском при диабетическом кетоацидозе, можно свести к минимуму тщательным наблюдением за скоростью регидратации, выбором используемых жидкостей и контролем электролитных нарушений.

Таблица 3. Лечение диабетического кетоацидоза у детей

(Глюкоза в крови > 15 ммоль/л = 270 мг/дл, рН < 7,2 и наличие кетонов Е моче)

Цели терапии Тщательная регидратация в течение 24-48 часов и нормализация электролитов крови и глюкозы в крови. Уровень глюкозы в крови не должен падать быстрее, чем 5.5 ммоль/л (ЮОмг/дл) в час. Чем больше выражена метаболические нарушения при поступлении, тем медленнее должна быть скорость регидратации.
Клиническая оценка Состояние сознания, степень обезвоживания, симптомь шока и плохой перфузии, признаки ацидоза, такие как гипервентиляция, наличие рвоты, почечный выброс (объем мочи), признаки потери веса, помимо обезвоживания, наличие инфекции. Признаки жизни должны проверяться каждый час. Каждая порция мочи должна тестироваться на глюкозу и кетоны.
Лабораторные исследования При постановке диагноза: глюкоза крови, венозный рН и газы крови, дефицит оснований, электролиты, мочевина, креатинин и гематокрит. При шоке должны измеряться рН и газы артериальной крови. Далее уровень глюкозы надо измерять каждый час, рН газы и электролиты надо измерять через 2 часа после начала терапии, а затем через каждые 4 часа; однако, при необходимости измерения следует производить чаще.
Лечение во время первых 24-48 часов пребывания в больнице Ничего не давать больному есть, пока ацидоз не пройдет. При наличии шока - болюсное введение 0,9% физиологического раствора 10 мл/кг массы тела. Иногда требуется вливание плазмы или плазмозаменителей. После реанимации, начать внутривенное вливание 0,9% физиологического раствора со скоростью 10-15 мл/кг/ч (не превышать 500 мл в первый час), и инсулин короткого действия 0,1 ЕД/кг/ч в отдельной капельной инфузии. Во время первых 24 часов, суммарное количество жидкости должно быть 100-120 мл/кг веса тела. Скорость инфузии инсулина подбирают для поддержания падения глюкозы на 5 ммоль/л/час (скорость падения в первые 2 часа может быть выше вследствие регидратации и увеличения объема). Когда уровень глюкозы падает до 14 ммоль/л (250 мг/дл), жидкости для внутривенного вливания меняют на 0,45% хлорид натрия с 2,5% глюкозой. При наличии тяжёлого ацидоза количество глюкозы в инфузии подбирают для поддержания уровня глюкозы в крови в пределах 8,3-11 ммоль/л = 150-200 мг/дл, сохраняя скорость инфузии инсулина на уровне 0,1 ЕД/ кг/час для коррекции ацидоза. Уменьшить дозу инсулина можно только после коррекции ацидоза. После устранения ацидоза содержание глюкозы в жидкости поддерживают на уровне 2,5%, регулируя скорость внутривенной инфузии инсулина для поддержания глюкозы крови на уровне 8,3-11 ммоль/л. Когда в моче практически не обнаруживаются кетоны, больному можно предложить поесть. За полчаса до еды, ввести инсулин короткого действия 0,25 ЕД/кг подкожно, и постепенно прекратить внутривенное вливание инсулина в течение последующего часа. После этого, можно начать одну из схем инсулинотерапии.
Калий Диабетический кетоацидоз сопровождается тяжелым дефицитом калия (К+), даже если уровни К+ в плазме нормальны или слегка повышены. Если нет данных о нарушенной почечной функции, необходимо добавлять К+ (3-5 ммоль/кг/24ч) одновременно с началом инфузии инсулина. Уровни К должны поддерживаться между 4-5 ммоль/л. Замещение К+ в концентрациях, превышающих 50 ммоль/л подлежит электрокардиографическому мониторингу.
Бикарбонат Дети переносят ацидоз лучше, чем взрослые. Добавление бикарбоната противоречиво и показано только если ребенок тяжело болен. В случае использования, бикарбонат дают только для частичной коррекции ацидоза (дать 1/3 дефицита, рассчитанного по газам крови в течение 20 минут и заново оценить ацидоз). Опасности терапии бикарбонатом включают гипокалиемию и гипернатриемию.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТА У ДЕТЕЙ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ ИЛИ ПРОЦЕДУР, ВЫПОЛНЯЕМЫХ НАТОЩАК

В идеале, плановая операция должна производится у ребенка с хорошим контролем диабета. Операции должны быть запланированы по возможности рано утром.

Оптимальный метод поддержания метаболического контроля во время операции или голодания - это инфузия инсулина, которую начинают одновременно с началом голодания. Подкожный инсулин не делают перед процедурой. Уровни глюкозы в крови необходимо проверять ежечасно, пока пациент получает инфузию инсулина. Необходимость тестов, таких как содержание электролитов, газов крови, и других параметров определяется клиническим состоянием. Внутривенную жидкость вводят в виде 5% глюкозы (50 г/л), вводимой со скоростью поддерживающей дозы (см. ниже).

Инсулин короткого действия вводят в отдельной инфузии, разведенный в 0,9% растворе хлорида натрия.

Объем жидкости:

Возраст: 2 до 6 лет: 100 мл/кг массы тела/24 ч

7 до 10 лет: 80 мл/кг массы тела/24 ч

>10 лет: 60 мл/кг массы тела/24 ч

Поддержание электролитного баланса

Нормальные потребности для поддержания баланса составляют 3-4 ммоль NaCI/кг веса тела/24 часа. Это обычно достигается использованием 0,225% раствора хлорида натрия, концентрация глюкозы которого 5%. Замена К+ должна производиться со скоростью 3 ммоль/кг/24 часа, при наличии показаний или при продолжительности инфузии более 12 часов.

Скорость инфузии инсулина

Начальная скорость должна быть 0,03-0,05 ЕД/кг веса тела в час. Дети, больные ИЗСД вне фазы ремиссии обычно потребляют 1 ЕД инсулина на 2 г глюкозы. Доза инсулина далее коррегируется в соответствии с индивидуальными потребностями.

Мониторинг глюкозы

Глюкоза в крови должна измеряться ежечасно. Для поддержания уровня глюкозы в безопасных пределах 8-14 ммоль/л = 150-250 мг/дл, следует коррегировать инфузию, увеличивая или уменьшая введение инсулина или глюкозы. Продолжать инфузионную терапию до восстановления питания и начала подкожной инсулинотерапии. Продолжать внутривенную инфузию инсулина в течение 30 минут после первой подкожной инъекции инсулина.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ

Целью контроля диабета у детей и подростков является достижение около-и нормогликемии, нормального роста и развития, практически здорового образа жизни, а также отсутствие острых осложнений диабета, таких как кетоацидоз и гипогликемия и профилактика или уменьшение хронических осложнений диабета. Краеугольными камнями в лечении диабета являются:

  • инсулин;
  • план питания при диабете (диета);
  • физическая нагрузка;
  • обучение больного;
  • мониторинг;
  • психологическая консультативная служба.

Интенсивное медицинское наблюдение - это больше чем интенсивное введение инсулина и включает в себя все вышеперечисленные краеугольные камни лечения диабета. DCCT и другие исследования подтвердили пользу интенсивного лечения для профилактики и сведения к минимуму прогрессирования диабетических микрососудистых осложнений как у подростков, так и у взрослых. Хотя в DCCT не изучали детей младше 13 лет, данные свидетельствуют о преимуществах хорошего контроля диабета и в препубертатном периоде. Эти долгосрочные преимущества стоят наряду с дополнительным риском гипогликемии, сопряженным с интенсивным лечением. Тяжелых гипогликемии необходимо избегать во всех возрастных группах. Дети до 6 лет представляют группу особого риска из-за опасности повреждения головного мозга. Отличного метаболического контроля труднее добиться при детском и юношеском диабете, чем при взрослом диабете из-за следующих факторов:

  1. полное отсутствие инсулина в организме с практически всецелой зависимостью от введения инсулина извне;
  2. несистематический прием пищи;
  3. непостоянная физическая и школьная нагрузка;
  4. гормональные изменения, связанные с ростом и развитием;
  5. частые детские инфекции;
  6. поведенческие проблемы, связанные с психологическими трудностями;
  7. зависимость от родителей.

Цели контроля гликемии

Цели контроля гликемии должны быть индивидуальными. Однако, в целом, уровень глюкозы после еды должен поддерживаться менее 10 ммоль/л (180 мг/дл), а уровень глюкозы до еды должен варьировать между 5 и 7 ммоль/л (90-126 мг/дл). У детей младше 6 лет, у которых есть опасность эффектов гипогликемии на развитие мозга, уровни гликемии могут быть в верхних пределах этих значений или слегка выше. Цели контроля гликемии должны принимать во внимание наличие таких дополнительных факторов как неощущаемость гипогликемии, непредсказуемость гипогликемии у некоторых детей с очень нестабильным диабетом, способность проводить самоконтроль, наличие психологических/психиатрических нарушений и любых сопутствующих заболеваний, которые могут усугублять течение диабета. Реальные цели для каждого больного индивидуально должны пересматриваться при каждом визите. Соответствующая терапевтическая стратегия для достижения целей должна быть четко сформулирована, принимая во внимание психосоциальные факторы и аспекты развития, а также семейную ситуацию. Дети во время полового созревания особо трудны для поддержания хорошего контроля и поэтому для них требуются специальные консультационные службы.

Наиболее полезным средством оценить долгосрочный контроль является гликозилированный гемоглобин (НЬА^), измерения которого должны производиться каждые 3 месяца. В идеальном случае результат должен быть у врача во время визита. Как подтверждают исследования, знание НЬА^ влияет на результат консультации в 25-40% случаев. Хотя целью лечения является достижение уровня НЬА^ в недиабетическом диапазоне, надо помнить, что даже в исследовании DCCT, средний показатель в группе интенсивного лечения был все же повышенным - 7,2% (недиабетический диапазон <6,5%), и у многих детей нормализации НЬА^ можно достичь только за счет тяжелой гипогликемии.

Самоконтроль уровня глюкозы в крови (СУГК)

Каждый ребенок и подросток должен уметь выполнять СУГК. Измерение глюкозы крови - это основа длительного лечения диабета у детей, а также лечения острых заболеваний в домашних условиях. Частоту СУГК для ежедневного мониторинга диабета подбирают с учетом режима введения инсулина, возрастом ребенка и стабильностью течения диабета. Информацию, полученную при СУГК, надо использовать в сочетании с НЬА^ и клиническими параметрами для постоянной оценки и изменения терапевтической стратегии. Это улучшит контроль гликемии и понимание метаболических нарушений.

Для того, чтобы получить сахарный профиль в течение всего дня, уровни глюкозы в крови должны измеряться до и после еды в разное время дня в течение недели. У каждого больного диабетом ребенка должно быть минимум 2 полоски для мониторинга глюкозы в крови в день. Большее количество полосок требуется при режимах многократных инъекций инсулина и при особых ситуациях, таких как интеркуррентные заболевания или профилактика гипогликемии во время и после физической нагрузки. Глюкозооксидазные полоски могут использоваться для измерения глюкозы в крови визуально или с помощью глюкометра.

Специальные, прокалывающие палец, устройства с выскакивающей иголкой рекомендуются для уменьшения боли. В некоторых устройствах есть возможность изменять глубину прокола с помощью ланцета, что может использоваться самыми маленькими пациентами.

Тестирование мочи

Использование измерения глюкозы в моче для мониторинга контроля диабета не рекомендуется из-за плохой корреляции между уровнем глюкозы в крови и в моче. Уровень глюкозы в моче не дает никакой информации о гипогликемии. Однако, тестирование мочи на наличие кетонурии является основой мониторинга диабета. Мочу необходимо проверять на кетоны при глюкозе в крови более 16 ммоль/л (300 мг/дл) или во время интеркуррентных заболеваний. При этих обстоятельствах, моча будет содержать большое количество глюкозы, а также кетонов. Наличие кетонурии при отсутствии глюкозурии в первой утренней порции мочи может предполагать скрытую ночную гипогликемию. ЕСЛИ НЕТ ВОЗМОЖНОСТИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ СУГК анализы мочи с помощью глюкозоспецифичных полосок могут дать некоторую информацию. Обычный анализ мочи на глюкозу до еды отражает состояние гликемии за несколько часов, предшествующих ему. Точность анализа для оценки контроля глюкозы увеличивается, если анализ проводят со второй порцией мочи, полученной через 30 минут после первичного опорожнения мочевого пузыря.

Хранение записей

Необходимо записывать в журнале результаты ежедневного мониторинга уровня глюкозы в крови, а также дозы инсулина и события, которые могли повлиять на метаболический контроль, такие как болезни, нагрузки, менструации, и т.д. для того, чтобы их можно было показать во время консультаций. Записи помогают ребенку и заботящимся о нем понять изменения в контроле и помогают в коррекции лечения. Использование глюкометров с памятью без ежедневной записи уровня глюкозы в журнал не рекомендуется, поскольку тип гликемических изменений может быть не распознан, и не будут сделаны соответствующие изменения в дозе инсулина.

Изменения в инсулинотерапии

Больные и заботящиеся о них должны быть обучены делать правильные изменения в дозе, принимая во внимание изменения в приеме пищи, физической активности и различные стрессовые ситуации. Каждая необъяснимая гипогликемия должна вести к переоценке терапевтической стратегии.

Для оптимального ведения диабета или неотложных состояний, подросток с диабетом или заботящиеся о нем должны иметь 24-часовой телефонный доступ к детской диабетологической службе.

ПИТАНИЕ В ЛЕЧЕНИИ ДЕТСКОГО ДИАБЕТА

Совет по правильному питанию должен быть подобран в соответствии с индивидуальными потребностями ребенка, местными обычаями и семейными привычками питания, выясняемыми при сборе тщательного анамнеза диетологом, специально обученным ведению детского диабета. Диетолог должен быть частью многопрофильной команды, занимающейся лечением диабета у детей и подростков. План питания для больного является основным компонентом в плане ведения диабета. Диета должна содержать адекватное количество энергии, белка, основных жиров, минералов, микроэлементов и витаминов для оптимального здоровья, роста и развития.

Несмотря на разнообразие мнений, в целом, считается, что ежедневно принимаемое суммарное количество калорий должно состоять на 50-55% из углеводов (преимущественно сложных), 30% из жиров (стремясь к П/Н соотношению около 1,0 между моно- и полиненасыщенными жирами растительного происхождения и насыщенными жирами животного происхождения) и 15-20% из белков. Несмотря на новые данные, свидетельствующие, что сахароза не может значительно повышать уровень глюкозы в крови, простые углеводы, такие как глюкоза и сахароза, должны быть, по возможности, исключены. Их рекомендуется использовать при избыточной физической нагрузке или в лечении гипогликемии. Рекомендуются сложные углеводы или крахмалы, богатые волокнами. В некоторых странах Европы состав пищи значительно отличается от вышеописанного. Дополнительные исследования требуются для выяснения эффектов различных типов диет.

Основная потребность в калориях для детей рассчитывается как 1000 Калорий (4180 КДж) +100 Калорий на каждый год жизни, но требуется индивидуальная поправка. Особое внимание должно уделяться диете подростков-девочек и больных с режимом многоразовых инъекций из-за риска ожирения.

Оптимальное количество приемов пищи от 6 до 8, включающая в себя 3 основных (завтрак, обед и ужин) и от 3 до 5 легких закусок (легкий завтрак, полдник (1 или 2 в зависимости от схемы нагрузок), легкий дополнительный ужин или дополнительный прием пищи на ночь). План приема пищи должен быть, однако, адаптирован к семейным привычкам, времени пребывания в школе. Режим введения инсулина должен быть подобран соответственно. Очень маленьких детей следует кормить чаще, но маленькими порциями (тип питания "слегка притронувшись"). Дети на режимах базально-болюсной терапии могут есть меньшее количество раз, а инъекция на ночь должна состоять только из инсулинов промежуточного действия. Легкий ужин перед сном полезен с целью предотвращения гипогликемии ночью, в случае когда инсулины промежуточного действия вводят до обеда. Диета должна периодически пересматриваться, но не реже одного раза в год с помощью специально обученного детского диетолога. Более частый пересмотр диеты может быть показан у очень маленьких детей или при очень плохом контроле диабета. Должны использоваться традиции здорового питания, особенно для уменьшения содержания жиров.

Рекомендации должны учитывать меняющиеся потребности для нормального роста и не приводить к ожирению.

НЕ ДОЛЖНЫ ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ НЕИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННЫЕ ОБЩИЕ СХЕМАТИЧЕСКИЕ ИНСТРУКЦИИ ПО ДИЕТЕ.

В отдельных случаях совет диетолога для детей и подростков должен учитывать необходимость разрешения специальных диет по психологическим причинам.

Диета при диабете - потребность в специальных продуктах

Ребенок или подросток с диабетом может есть обычную еду, рекомендуемую для общей популяции без потребности в специальных продуктах. Для лиц с диабетом необходимо очень мало специальных продуктов. Они обычно дороги, могут содержать избыточное количество калорий, много жиров, могут содержать компоненты типа сорбитола (спирт), эффекты которого при диабете неизвестны. Безалкогольные напитки и джемы, содержащие сахар, должны быть заменены на таковые с искусственными подсластителями.

ГИПОГЛИКЕМИЯ

Гипогликемия это наиболее частое острое осложнение ИЗСД. Это основной ограничивающий фактор в интенсивном лечении диабета, целью которого является около-нормогликемия. Тяжелая гипогликемия - это самый тревожный признак диабета у детей и родителей, но редко является прямой причиной смерти.

Хотя гипогликемия обычно определяется как уровень глюкозы в крови ниже 3,0 ммоль/л (55 мг/дл), современные исследования предполагают, что небольшие нарушения сознания могут определяться на уровне ниже 4 ммоль/л. У детей и подростков обратно-регуляторный гормональный ответ на падение глюкозы встречается чаще, чем у взрослых. Более высокие пороги для реакции обратной регуляции также наблюдаются у больных с плохим метаболическим контролем и, возможно, во время внезапного падения высоких уровней глюкозы в крови.

Стадии гипогликемии (табл.4 )

Гипогликемия может быть симптоматической или асимптоматической. Симптоматическая гипогликемия подразделяется на 3 степени по следующим клиническим критериям: (1) Степень 1 или легкая - когда больной может определить и лечить гипогликемию сам/сама (поскольку маленькие дети не в состоянии сами себе помочь, то по определению никакая гипогликемия, возникающая у детей младше 6 лет, не может классифицироваться, как степень 1 или легкая); (2) Степень 2 или умеренная гипогликемия встречается когда кто-либо посторонний должен помочь больному, но возможна и (3) Степень 3 или тяжелая, когда больной в бессознательном состоянии, у него судороги или он не способен принять глюкозу перорально из-за полной дезориентации. Единственной терапией является либо инъекция глюкагона, либо глюкоза внутривенно.

Когда больной не чувствует гипогликемии

Хотя очень маленькие дети могут не понять значение симптомов гипогликемии, их родители обычно могут заподозрить ее клинически, наблюдая изменения в поведении, внимании и в некоторых внешних проявлениях. Истинная неспособность чувствовать симптомы гипогликемии (отсутствие распознавания гипогликемии) бывает у детей, но она реже, чем у взрослых с их более длительным течением диабета. Развитие неспособности чувствовать симптомы гипогликемии в детстве должно вызвать подозрение на недиагностированную гипогликемию (часто посередине ночи), ведущую ко вторичной автономной недостаточности, связанной с гипогликемией. Профилактика гипогликемии может восстановить способность распознавать ее. Гипогликемия у детей в большинстве случаев предотвратима, однако, есть небольшая, но существенная пропорция тяжелых гипогликемических эпизодов, причину которых невозможно определить. Большинство случаев ночной гипогликемии можно избежать, поддерживая уровень глюкозы в крови около полуночи в пределах 7-10 ммоль/л (126-180 мг/дл) (см. легкую закуску на ночь).

Наиболее частые причины гипогликемии:

  • Неадекватное питание или пропуск основных и дополнительных приемов пищи;
  • Физическая нагрузка без соответствующего приема пищи;
  • Избыточное действие инсулина или передозировка.

Гипогликемия и физическая нагрузка

Гипогликемия может возникнуть во время физической нагрузки, сразу после нее или много часов спустя. Особое внимание должно быть уделено детям и подросткам, интенсивно занимающимся спортом, особенно задействованным в тренировках на выносливость, из-за корреляции с замедленными гипогликемическими реакциями, которые могут случиться посередине ночи. Хотя большинство спортивных дней легко контролируются увеличением введения калорий до и после занятий спортом, при интенсивном спорте необходимо снижать дозы инсулина, действующего во время и в последующие 6-12 часов после физической нагрузки. Общей рекомендацией является принятие 15 грамм легко усваиваемых углеводов на каждые 40 минут занятия спортом. Уровень глюкозы в крови надо измерять до, во время и после интенсивного занятия спортом. Все дети и подростки с диабетом должны носить таблетки глюкозы с собой и иметь глюкагон дома (и в школе у медсестры). Каждый больной должен носить идентификационные браслеты с надписями о необходимости дачи сахара в неотложных состояниях.

Симптомы и лечение гипогликемии у детей и подростков, больных диабетом, подытожены в табл.4.

Таблица 4. Симптомы гипогликемии у детей, больных диабетом и рекомендации по их лечению

Тяжесть Клинические проявления Лечение
Легкая Легкие нейрогенные проявления (адренергические и холинергические) - голод, дрожь, тремор, нервозность, тревога, потливость, бледность, сердцебиение и тахикардия. Легкая нейрогликопения - снижение внимания и познавательной способности Сок, сладкий лимонад или стимулирующее средство, молоко (150 мл), легкая закуска или запланированный прием пищи, если эпизод случился за 15-30 минут до кормления по расписанию.
Умеренная Умеренная нейрогликопения и нейрогенные проявления -головная боль, абдоминальная боль, изменения в поведении, агрессивность, нарушенное или раздвоенное зрение, неуверенность, сонливость, слабость, затруднение в разговоре,тахикардия, расширение зрачков, бледность, потливость Быстро растворимая глюкоза, 10-20 г, с последующей легкой закуской.
Тяжелая Тяжелая нейрогликопения -полная дезориентация, потеря сознания, фокальные или генерализованные судороги, ведущие к нарушению глотания Вне больницы: глюкагон в инъекции (п/к, в/м или в/в) 0,5 мг <10 лет возраста, 1,0 мг >10 лет. Если нет ответа в течение 10 минут, повторить дозу. В больнице: внутривенный болюс глюкозы (20% концентрации, 0,2 г/кг массы тела). Пересмотреть диагноз.

ВАЖНО:

Мониторинг уровня глюкозы в крови во время и после лечения. Мониторинг с помощью измерения глюкозы мочи неточен для диагностики и наблюдения прогресса лечения гипогликемии. Если ранее использовались инсулины длительного действия, уровень глюкозы в крови после начальной нормализации может снизиться.

МИКРОСОСУДИСТЫЕ ДИАБЕТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Считается, что микрососудистые осложнения диабета редко встречаются у детей и подростков; однако, с помощью чувствительных методов было показано, что ретинопатия встречается у 10-60% подростков, которые страдают диабетом не менее 5 лет. Дальнейшие исследования у детей в препубертате с помощью этих же чувствительных методов показали, что ретинопатия может встречаться и у детей с длительностью диабета более 2 лет. Пубертат ускоряет появление и прогрессирование диабетических микрососудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии и нейропатии). Наиболее важными факторами риска развития микрососудистых осложнений в большинстве исследований, включающих детей и подростков, являются: длительность диабета, контроль диабета, наличие повышенного кровяного давления (не обязательно до степени гипертонической болезни), высокие уровни липидов и положительный семейный анамнез диабетических осложнений.

Хотя ранние микрососудистые осложнения нередки у детей и особенно подростков с диабетом, макрососудистые осложнения (атеросклероз сосудов), к счастью, очень редки в этой возрастной группе, кроме случаев одновременного заболевания первичной дислипидемией. Все семьи с ребенком, больным диабетом, должны быть насторожены по отношению к диабетическим осложнениям. Эта информация должна постепенно передаваться подростку сообразно его/ее зрелости. Очень важно подчеркнуть, что длительный хороший контроль диабета снижает риск развития и прогрессирования диабетических осложнений.

Кроме того, не существует пороговой отметки, и для каждой степени улучшения диабетического контроля наблюдается своя польза. Этот важный факт может использоваться для мотивации больных в постепенных, даже самых незначительных улучшениях, в контроле их диабета.

Диабетическое поражение глаз (Ретинопатия)

Диабетическое поражение глаз - это ведущая причина потери зрения, приводящая к слепоте у взрослых. Повреждения часто асимптоматичны, с повышением распространенности во время и после пубертатного периода. Данные исследований показывают, что 10-60% подростков в возрасте 15-18 лет с продолжительностью диабета 5-7 лет страдают диабетической ретинопатией. Ранняя ретинопатия может быть стабильной, регрессировать или прогрессировать в течение нескольких ближайших лет. Факторами риска для развития и прогрессирования ретинопатии являются: плохой диабетический контроль, длительность диабета, гипертония, гиперлипидемия, курение и беременность. Обследование глазного дна через нерасширенные зрачки не рекомендуется. Обследование глазного дна через расширенные зрачки должно выполняться офтальмологом, специально обученным в плане диагностики диабетического поражения глаз. Оно должно проводиться через 5 лет от начала диабета у препубертатных детей или в начале пубертатного периода. Обследование должно повторяться ежегодно. Простая офтальмоскопия может упустить ранние признаки (микроаневризмы, геморрагии и эксудаты) и поэтому необходимо использовать более чувствительную технику, такую как флюоресцентная ангиография или стереофундальная фотография. Эти исследования обладают одинаковой чувствительностью и выбор методики зависит от местных возможностей.

Полное офтальмологическое обследование рекомендуется у подростков, больных диабетом в момент постановки диагноза, особенно у тех, у которых подозревают медленное и постепенное начало диабета. Улучшение диабетического контроля может сначала ухудшить течение диабетической ретинопатии; однако, после 3 лет, становятся очевидными определенные преимущества у больных с улучшенным контролем. Раннее лечение с помощью лазеркоагуляции снижает риск потери зрения. Другие болезни глаз, такие как глаукома и катаракта редки в педиатрической возрастной группе, но окулисты должны их исключить.

Диабетическое поражение почек (Нефропатия)

Различные исследования указывают, что у 10-15% подростков с продолжительностью диабета 5 и более лет уже есть свидетельства повышенной экскреции альбумина. Таким образом, количественное измерение экскреции альбумина является основным компонентом в оценке диабетических осложнений у подростков после 2 лет с момента начала заболевания.

Факторы риска для развития диабетической нефропатии включают в себя плохой контроль диабета, продолжительность диабета, семейный анамнез диабетической нефропатии, другие еще неопределенные генетические факторы риска, гипертония и липидные нарушения. Диабетическая нефропатия может прогрессировать до конечной стадии почечной недостаточности, требующей диализа и трансплантации почки. В последние десятилетия различные исследования показали снижение распространенности длительного развития клинической нефропатии (экскреция альбумина 300 мг/день или экскреция общего белка 500 мг/день в двух последовательных сборах мочи) от >50% до <20%. Считается, что это улучшение отражает более тщательный контроль диабета. Свидетельство этого наблюдения было получено из исследования DCCT, которое продемонстрировало значительное снижение риска развития персистирующей микроальбуминурии или клинической нефропатии у больных с лучшим контролем диабета. Первый признак диабетической нефропатии - это персистирующее увеличение скорости экскреции альбумина (СЭА >20-200 мкг/мин/1,73 м2) минимум в двух из трех последовательных ночных порциях мочи (из-за вариабельности в концентрациях мочи, измерение концентрации альбумина в невременных образцах мочи не может использоваться для точной оценки раннего вовлечения почек). Эта "микроальбуминурия" указывает на начинающуюся нефропатию, при исключении других причин протеинурии, как инфекции мочеполовых путей и т.д. До развития персистирующей микроальбуминурии идет стадия непостоянной микроальбуминурии. У некоторых больных она преходящая и ее значение и прогноз неизвестен. После обнаружения микроальбуминурии, больные с непостоянной микроальбуминурией должны быть под наблюдением с последующим контролем один раз в 6 месяцев. Больные с персистирующей микроальбуминурией должны продолжать мониторинг каждые 6 месяцев с оценкой СЭА и кровяного давления. Микроальбуминурия является сильным предсказывающим фактором клинически явной диабетической болезни почек и сердечно-сосудистой смертности. Поэтому курение необходимо прекратить. Небольшие физические нагрузки разрешаются. Последние данные указывают, что течение диабетической болезни почек ассоциированной с гипертонией, (т.е. при А > 90-й перцентили по росту или возрасту - измеренным в стандартизованных условиях) улучшается при применении ингибиторов АПФ и гипотензивных препаратов. Показано, что применение ингибиторов АПФ полезно даже при отсутствии гипертонии, когда повторный уровень микроальбуминурии превышает 50 мкг/мин/1,73 м2. Профилактическое использование ингибиторов АПФ в отсутствии микроальбуминурии у больных с нормальным АД не рекомендуется. Ограничение приема белка с пищей у растущих детей также не рекомендовано.

Диабетическое поражение нервной системы (Нейропатия)

Нейропатия редко встречается у детей с ИЗСД и может вовлекать автономную или периферическую нервную систему. Диабетическая нейропатия начинается субклинически и может прогрессировать до фокальных и/или диффузных манифестаций. Клиническая оценка на наличие периферической нейропатии должна основываться на снижении вибрационной чувствительности, потере рефлексов на лодыжке, снижении чувствительности к булавочному уколу, а также выяснении наличия онемения и парестезии стоп или кистей. Неинвазивные тесты, применяемые для тестирования функции автономной нервной системы: изменение пульса при пробе Вальсальва, глубоком дыхании и в положении стоя. Эти тесты применяют при наличии других осложнений, однако, должны использоваться возрастные нормативы здоровой популяции.

ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Ограничение подвижности суставов (ОПС)

Скрининг на ОПС в кистях с помощью сопоставления ладоней в "позицию молящегося" должен проводиться как минимум один раз в год у любого ребенка с диабетом. Надо обследовать также сгибание и разгибание запястий и локтей, а также наклоны шеи и позвоночника в сторону. Этиология ОПС неизвестна. Физиотерапия показана больным со значительным ограничением подвижности суставов.

Кожа

Необходимо тщательно обследовать кожу у всех больных с ИЗСД в поиске липогипо- и гипертрофии. С увеличением использования человеческого инсулина сейчас это осложнение встречается редко. С переходом к человеческому инсулину, проявления становятся менее выраженными и в дальнейшем могут купироваться инъекциями человеческого инсулина вокруг повреждения. Липогипертрофия предотвращается сменой мест инъекций. Липоидный некробиоз (серовато-багровые возвышающиеся бляшки, которые появляются в основном на нижних конечностях) редко встречается у детей и причина его неясна. Хороший уход за нижними конечностями предполагает регулярный осмотр стоп.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ДИАБЕТОМ

С первого дня установления диагноза ребенка с диабетом должна лечить мультидисциплинарная команда специалистов по детскому диабету, у которой есть опыт и понимание как диабета, так и развития ребенка. Команда должна быть способна предложить ребенку и его семье квалифицированный совет, соответствующее обучение и психологическую поддержку. Ребенок, больной диабетом обязан получить начальное обучение от членов специализированной команды (состоящей, как минимум, из педиатра- диабетолога, знающего ИЗСД, специальной медсестры-педагога по диабету и диетолога с опытом в области диабета), чтобы обеспечить соответствующее приобретение понимания и навыков для длительного ведения диабета. Эти основные требования подчеркивают необходимость создания региональных педиатрических диабетологических центров и специализированных детских диабетологических клиник с возможностями для психосоциальных и лабораторных обследований. Эти экспертные центры должны быть в тесном контакте с первичной системой здравоохранения и школьным персоналом. Повторные визиты должны быть как минимум раз в 3 месяца, чаще во время стабилизации или при клинических показаниях. Во время этих визитов необходимо собрать детальный анамнез, уточнить тип инсулина, просмотреть записи о количестве инъекций и дозах, а также записи домашних измерений глюкозы. Рекомендуется собирать следующую информацию: самочувствие и общее состояние здоровья, наличие инфекций, количество дней болезни, частота и тяжесть гипогликемии, успеваемость в школе и количество пропущенных дней, вид деятельности в свободное время (досуг) и социальная характеристика. Надо уделять внимание возможности других аутоиммунных заболеваний. Измерение НЬА1^ необходимо делать во время визита или непосредственно перед ним, так чтобы результат был известен, как часть общего обследования.

Рекомендуется следующее рутинное медицинское обследование:

  • Антропометрические измерения роста (навытяжку без обуви), массы тела (в нижнем белье), в некоторых центрах измеряют также толщину кожных складок. Эти измерения необходимо внести в диаграмму роста.
  • Полное медицинское обследование должно проводиться как минимум раз в год и должно включать оценку стадии полового созревания, осмотр мест инъекций, стоп, наличие наружных ран, порезов и, у девочек, вульвовагинита, пальпацию щитовидной железы и измерение кровяного давления.
  • Один раз в год необходимо проверять биохимию крови, включая креатинин, липидный профиль и гормоны щитовидной железы, а также измерение экскреции альбумина с мочой. Более полное обследование на наличие осложнений диабета надо проводить лицам в пубертатном периоде с длительностью диабета более чем 2 года и у препубертатных детей с длительностью диабета более 5 лет (офтальмологическое обследование).

В регионах с низкой плотностью населения, где создание педиатрического диабетологического центра невозможно, мы рекомендуем, чтобы больной находился под наблюдением местного врача, но начальное лечение и ежегодные осмотры должны производиться в ближайшем детском диабетологическом центре.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДИАБЕТОМ

Обучение больных диабетом должно проводится экспертами. Если в данном районе нет достаточного количества экспертов, следует использовать обучающие программы.

Обучение и финансирование педагогов по диабету должно стать обязанностью государства.

Обучение диабету с учетом возраста пациента необходимо проводить детям или подросткам, больным диабетом и его/ее семье не только в момент постановки диагноза, но и на постоянной основе. Наиболее эффективным способом является интервью с глазу на глаз, с использованием слайдов, поучительных моделей и видеофильмов. Это вызывает вопросы и ответы, которые невозможны при использовании только подручного материала. Обучение в малой группе также полезно. Обучение диабету надо проводить также для других людей, заботящихся о пациенте (школьному и медсестринскому персоналу, тренерам и т.д.).

Везде и повсюду, УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ДИАБЕТОМ И ОБУЧЕНИЕ НЕОБХОДИМО ПРОВОДИТЬ НА АМБУЛАТОРНОЙ ОСНОВЕ.

Госпитализации лучше избегать, но, если она необходима, то ее продолжительность надо сводить к минимуму.

Между обычными визитами в диабетологический центр, рекомендуется телефонный контакт для быстрого разрешения проблем.

Оздоровительные лагеря для пациентов с диабетом

Доказано, что лагеря для детей и подростков, больных диабетом, обеспечивая неформальное обучение диабету, являются бесценным способом повышения их самооценки. Они способствуют развитию самостоятельности в выполнении инъекций и анализов крови, а также дают детям возможность участвовать в жизни лагеря в условиях медицинского наблюдения. Другая выгода лагеря заключается в отдыхе родителей, снятии ответственности по уходу за больным диабетом. Если организаторы лагеря не являются частью лечащей команды, им необходимо установить тесный контакт.

Важно установить контакт с местным лечащим врачом, чтобы обеспечить единство в рекомендациях по контролю диабета. Детские лагеря также предлагают возможность обучения диабету близких пациента.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Диабет у детей, и особенно у подростков, может вызвать острые и длительные психологические проблемы в семье. Это наиболее вероятно, когда есть уже существующие проблемы личности, семьи или окружения. Частью обследования при установлении диагноза должны быть анамнезы развития, поведения и психосоциальное состояние ребенка и семьи. Психолог или социальный работник с момента постановки диагноза должен проводить консультирование по поводу существующих проблем в семье, а также вновь возникших проблем, связанных с появлением больного диабетом. Необходимо избегать распространенную ошибку концентрирования только на метаболических проблемах и пренебрежения психосоциальными аспектами. Особенно у больных с плохим метаболическим контролем, детальное психосоциальное обследование и соответствующее вмешательство может быть единственным способом улучшения контроля. У некоторых молодых людей, больных диабетом и их родителей развиваются серьезные психические нарушения. Наличие эксперта психолога/психиатра (особенно в диабетологической клинике) позволяет осуществить раннее выявление и оптимальное лечение таких состояний. Некоторые болезни, связанные с приемом пищи, и поведенческие расстройства также подпадают под эту категорию.

СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

  • Права молодых людей: все дети и подростки больные диабетом должны иметь равные с их здоровыми сверстниками права и возможности. Эти права должны распространяться на социальную, культурную сферы и на окружающую среду.
  • Основные потребности: дети и подростки с диабетом должны иметь право на получение адекватных количеств инсулина, материалов для инъекций и мониторинга, диетическую поддержку и всеобъемлющее лечение диабета многопрофильной командой специалистов по детскому диабету.
  • Нуждающиеся семьи должны получать финансовую и практическую поддержку для облегчения оптимального ведения диабета. Семьи также могут получать поддержку в обеспечении жильем, а дети не могут быть отстранены от любого вида социальной или школьной деятельности из-за диабета.
  • Социальная стигма хронических болезней, таких как диабет, должна минимизироваться открытой дискуссией и широким общественным пониманием значения диабета в школах и в окружении. После школы молодой человек с диабетом не должен отстраняться ни от какого рода деятельности (за немногими необходимыми исключениями) или получения страховых полисов. Молодые люди с диабетом не должны отстраняться от получения прав на вождение автомобиля.
  • Группы поддержки: рекомендуется организация национальных, региональных и местных "Родительских групп поддержки пациентов с диабетом". Эти группы обычно дают поддержку или совет вновь выявленным заболевшим детям и их семьям и могут помочь в организации очень полезной социальной деятельности вне стационарных условий.

ШКОЛА И РЕБЕНОК С ДИАБЕТОМ

Учителя и школьная медсестра должны получить общую и детальную информацию по ведению диабета их ученика, желательно до возвращения в школу вновь выявленного заболевшего ребенка. Во многих диабетологических центрах есть персонал, посещающий школы и обеспечивающий эту информацию. Для информирования персонала школы может потребоваться согласие родителей. Вся информация должна рассматриваться как конфиденциальная; однако, рекомендуется, чтобы родители и ребенок поддерживали дискуссии о диабете с одноклассниками, сверстниками и школьным персоналом.

Ведение диабета не должно мешать выполнению школьной рутины. Ребенок или подросток, больной диабетом не должны отличаться от любых других учеников, кроме разрешения есть при чувстве гипогликемии, и выходить чаще в туалет при повышении сахара. Учитель должен ожидать от больного ребенка обычной академической успеваемости, и ребенок должен всецело участвовать во всех школьных спортивных и социальных программах. Для маленьких детей может потребоваться наблюдение за своевременным приемом пищи, чтобы удостовериться, что он съедает все установленные порции. Ребенок, больной диабетом, должен есть дополнительно при занятии спортом, и учитель должен соответственно уведомлять его о занятиях спортом и дать ребенку возможность поесть до начала физических нагрузок.

Учитель должен быть проконсультирован о признаках и симптомах гипогликемии и ее лечении (см. табл.4). Если у ребенка развиваются судороги, потеря сознания или сильная дезориентация, т.е. когда пероральное лечение невозможно, школа должна немедленно вызвать ближайшего врача или скорую помощь. В школах, где есть медперсонал, должен храниться глюкагон в инъекциях. После эпизода гипогликемии ребенок обычно восстанавливается достаточно хорошо, чтобы присоединиться к классу, но учитель должен знать, что познавательная функция может быть нарушена в течение нескольких часов. Нельзя разрешать детям идти домой без сопровождения после эпизода гипогликемии средней или тяжелой степени. Необходимо оповещать родителей о каждом случае гипогликемии, а при тяжелой гипогликемии, медицинское лечение должно быть назначено врачом. Учителя также должны быть настороже, если у ребенка с диабетом повышается сахар крови и он плохо себя чувствует, особенно если его рвет. При этих обстоятельствах школа должна уведомить родителей о транспортировке ребенка в ближайшую больницу или просить медицинской помощи. Детей с диабетом никогда нельзя оставлять без внимания в больнице.

ПУТЕШЕСТВИЯ И КАНИКУЛЫ

Совершая международные путешествия, ребенок или подросток с диабетом должен взять с собой:

  1. Краткую историю болезни (на английском и, если возможно, на языке страны, которую он собирается посетить);
  2. Детальное описание терапевтического режима;
  3. Достаточное количество инсулина и инсулиновых шприцев;
  4. Материалы и прибор для анализов крови и мочи;
  5. Таблетки глюкозы;
  6. Глюкагон;
  7. Письмо для таможенной службы о необходимости шприцев для больного;
  8. Адрес, телефон, факс его/ее команды диабетологов;
  9. Адреса и контактные номера диабетологических клиник в стране(ах), которую собирается посетить;
  10. Действительную медицинскую страховку на время путешествия;
  11. Карточку диабетической неотложной помощи необходимо носить в легко доступном кармане, хотя предпочтительнее иметь медицинский информационный браслет.

КОНТРАЦЕПЦИЯ

Контрацепцию советуют сексуально активным молодым людям с диабетом. Сексуально активные девушки должны получить совет о контрацепции как части ведения их диабета. Они должны знать, что зачатие должно планироваться и происходить только после достижения эугликемического контроля ввиду того, что основные врожденные аномалии, связанные с беременностью у пациентов с диабетом, развиваются до 8-й недели беременности. Врожденные уродства встречаются в 2-3 раза чаще в исходе беременности у девушек и женщин с плохим гликемическим контролем. Кроме того, больные с наличием диабетических микрососудистых осложнений должны также знать, что беременность может ускорить прогрессирование осложнений и что беременность должна быть под наблюдением команды акушеров, врачей и членов диабетологической команды, которые обычно ведут диабет у беременных.

Оральные контрацептивы (ОК)

Оральные контрацептивы, состоящие из низких доз эстрогена и прогестерона у женщин с ИЗСД немного повышают потребность в экзогенном инсулине. Женщины с сосудистыми заболеваниями, особенно с гипертензией, должны пользоваться другими контрацептивными средствами. Пациенты, использующие ОК, должны регулярно обследоваться гинекологом.

Внутриматочные спирали (ВМС)

Внутриматочные спирали являются наиболее эффективными негормональными контрацептивами для женщин, но они противопоказаны для женщин с частыми вагинальными инфекциями.

Презервативы

Использование презервативов рекомендуется для контрацепции не только в связи с повышающейся распространенностью венерических заболеваний в последние годы, но также поскольку их использование устраняет необходимость для женщин, больных диабетом, принимать ОК либо подвергаться риску, связанному с ВМС.

КУРЕНИЕ

Не рекомендуется в любом возрасте, особенно лицам, больным диабетом. Факты свидетельствуют, что курение является дополнительным фактором риска появления и прогрессирования диабетических микрососудистых осложнений, а также гипертонической болезни и атеросклероза.

АЛКОГОЛЬ

Принятие алкоголя в молодом возрасте, даже в малых количествах, не рекомендуется.

Кроме дополнительных калорий (7-13 кал/мл), алкогольные напитки вначале повышают глюкозу крови, липиды плазмы и кетоны. Алкоголь ингибирует глюконеогенез, что, в свою очередь, приводит к отсроченной гипогликемии. Особенно опасна комбинация спутанности сознания, вызванной алкоголем с гипогликемией.

Прием алкоголя до половозрелости, даже в малых количествах, опасен.

Необходимо предостерегать подростков, больных диабетом об опасности алкоголя, как часть их обучения диабету. Если прием алкоголя нельзя избежать, надо посоветовать употреблять его в умеренных дозах, отдавать предпочтение низкоалкогольным сортам пива или вина, избегать спирты или крепленые вина, измерять уровни глюкозы в крови регулярно, и есть блюда, богатые крахмалом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящие "Основные принципы..." составлены с целями:

  • акцентирования важности быстрого установления диагноза до появления кетоацидоза;
  • обеспечения оптимального лечения с момента постановки диагноза с помощью хорошо тренированной многопрофильной команды специалистов по детскому диабету;
  • подчеркивания необходимости адекватного бесперебойного снабжения инсулином, материалами и приборами и направленное на благо ребенка обучение всех детей и подростков, больных диабетом, независимо от их культурного и социального происхождения;
  • подчеркивания механизмов психологической и социальной поддержки, чтобы дать возможность детям и родителям успешно справляться с диабетом.

ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Сахарный диабет это учащающееся заболевание, требующее ранней диагностики и начала лечения.
  2. Почти все дети больные диабетом нуждаются в инсулине. Он должен быть доступен бесплатно либо за минимальную плату, поскольку это лекарство, спасающее жизнь.
  3. Исчерпывающие схемы ведения и лечения диабета у детей и подростков должны быть доступными.
  4. Специальное внимание необходимо уделять детям, живущим в районах, отдаленных от диабетологических центров.
  5. Дети должны учиться делать инъекции самим себе в соответствующем возрасте.
  6. Постоянное обучение больных и их родителей, а также ухаживающего персонала за ребенком, больным диабетом, должно стать интегральной частью лечебной программы.
  7. Необходимо создать региональные центры по лечению детей и подростков, больных диабетом. Они должны быть укомплектованы многопрофильной командой, включающей детских эндокринологов, медсестер для обучения, медсестер, диетологов и психологов или социальных работников.
  8. Учителя, спортивные инструкторы и руководители молодежных клубов должны быть проинформированы и обучены соответственно при наличии ребенка, больного диабетом в их группе.
  9. Регулярные визиты в специализированные региональные клиники, оборудованные для многопрофильных обследований необходимы, чтобы предотвратить или отсрочить острые или поздние осложнения.
  10. Дети и подростки, больные диабетом должны получить такое же образование и участвовать во всех видах активности в свободное время, как и здоровые дети. Они должны иметь право свободного выбора профессий и тариф медицинской страховки должен основываться на их состоянии здоровья и увеличенной современным лечением продолжительности жизни.
  11. Особое внимание диабету у детей и подростков должно уделяться каждым Национальным комитетом по вопросам диабета.

БИБЛИОГРАФИЯ:

  • Bougneres, P.F. and Chaussain, K.L (Eds.), Le Diabete de IfEnfant, Flammarion, Paris, 1990
  • Brink, S.J. (Ed.) Pediatric and Adolescent Diabetes Mellitus. Year Book Medical Publications Inc., Chicago-London, 1987
  • Brink, S.J. Lessons from DCCT for pediatric and adolescent diabetes based upon DCCT Research Group . In : Laron, Z., Pinelli, L. (Eds.), Theoretical and Practical Aspects of the Treatment of Diabetic Children. Editoriale BIOS s.a.s., Consenza, 1995
  • Czernichow, P. and Dorchy, D. (Eds.), Diabetologie Pediatrique. Doin-Editeurs, Paris, 1989
  • Hurter, P. (Ed.), Diabetes der Kindern und Jugendlichen (4th Ed.). Springer Verlag, Berlin-Heidelberg, 1992
  • Kelnar, C.J.H. (Ed.), Childhood and Adolescent Diabetes. Chapman & Hall Medical, London,1995
  • Krans, H.M.J., Porta, M., Keen, H. and Staehr Johansen, ".Diabetes care and research in Europe: The St.Vincent Declaration action programme. Implementation document. 1995 WHO Regional Office for Europe, Copenhagen; Giorn Italiano di Diabetologia 15: 1-85, 1995
  • Laron, Z., Galatzer, A., Amir, S., Gil, R., Karp, M. and Mimouni, M.A
  • multidisciplinary comprehensive, ambulatory treatment scheme for diabetes mellitus in children. Diabetes Care 2: 342-348, 1979
  • Laron, Z. and Galatzer, A. (Eds.), Psychological aspects of diabetes in children and adolescents. Pediatric and Adolescent Endocrinology, Vol. 10. S.Karper, Basel, 1982.
  • Laron, Z. and Karp, M. (Eds), Prediabetes - Are we ready to intervene? Pediatric and Adolescent Endocrinology, Vol.23. S. Karger, Basel, 1992
  • Mellor, L.Rifkin, H., McGill, M. and Silink, M. A policy statement. Children and adolescents with diabetes: A philosophy. International Diabetes Federation Triennial Report 1991-1994, p.44
  • Travis, L.B., Brouhard, B.H. and Schreiner, B.J. (Eds.), Diabetes Mellitus in Children and Adolescents. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1987
  • Weber, В., Burger, W. and Danne, T. (Eds.), Structural and functional abnormalities in subclinical diabetic angiopathy. Pediatric and Adolescent Endocrinology. Vol. 22. S. Karger, Basel, 1992.

БЛАГОДАРНОСТЬ АВТОРОВ

Авторы благодарят всех, кто оказал им помощь в написании этой брошюры, а также Г-жу Гиле Вайхман и Г-жу Наоми Кингсли (Израиль) за их помощь в подготовке "Основных принципов...".

Обсудить :: Напечатать :: Закрыть окно